Compartimos uno de los papers de los Anales de Medicina Interna del American College of Physicians
El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) se ha extendido rápidamente por todo el mundo desde que se observaron los primeros casos de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en diciembre de 2019 en Wuhan, China. Se sospecha que las personas infectadas que permanecen asintomáticas desempeñan un papel importante en la pandemia en curso, pero su número relativo y sus efectos han sido inciertos. Los autores buscaron revisar y sintetizar la evidencia disponible sobre la infección asintomática por SARS-CoV-2. Las personas asintomáticas parecen representar aproximadamente entre el 40% y el 45% de las infecciones por SARS-CoV-2 y pueden transmitir el virus a otras personas durante un período prolongado, tal vez más de 14 días. La infección asintomática puede asociarse con anomalías pulmonares subclínicas, detectadas por tomografía computarizada. Debido al alto riesgo de propagación silenciosa por personas asintomáticas, es imperativo que los programas de pruebas incluyan a aquellos sin síntomas. Para complementar las pruebas de diagnóstico convencionales, que están limitadas por la capacidad, el costo y su naturaleza única, podrían ser útiles tácticas innovadoras para la vigilancia de la salud pública, como el crowdsourcing de datos digitales portátiles y el monitoreo de lodos de aguas residuales.
Puntos clave
La probabilidad de que aproximadamente entre el 40% y el 45% de los infectados con SARS-CoV-2 permanezcan asintomáticos sugiere que el virus podría tener un potencial mayor de lo que se había estimado anteriormente para propagarse de manera silenciosa y profunda a través de las poblaciones humanas.Las personas asintomáticas pueden transmitir el SARS-CoV-2 a otras personas durante un período prolongado, quizás más de 14 días.La ausencia de síntomas de COVID-19 en personas infectadas con SARS-CoV-2 no necesariamente implica la ausencia de daño. Se necesita más investigación para determinar la importancia de los cambios pulmonares subclínicos visibles en las tomografías computarizadas.El enfoque de los programas de pruebas para el SARS-CoV-2 debe ampliarse sustancialmente para incluir a las personas que no tienen síntomas de COVID-19.
En los primeros meses de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), una imagen icónica ha sido la del paciente en cuidados intensivos, sin aliento, con inminente necesidad de ventilación artificial. Este es el rostro mortal del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), que al 26 de mayo de 2020 se había cobrado más de 348000 vidas en todo el mundo (1). Pero no es la única cara, porque el SARS-CoV-2 ahora parece tener una naturaleza dual: trágicamente letal en algunas personas y sorprendentemente benigno en otras.
Desde febrero de 2020 (2, 3), ha habido informes de personas que estaban infectadas con SARS-CoV-2 pero que no desarrollaron síntomas de COVID-19. En algunos casos (4, 5), la carga viral de estas personas asintomáticas ha sido igual a la de las personas sintomáticas, lo que sugiere un potencial similar de transmisión viral. Sin embargo, la prevalencia de la infección asintomática por SARS-CoV-2 sigue siendo incierta. Intentamos revisar y sintetizar la evidencia disponible sobre las pruebas de infección por SARS-CoV-2, realizadas mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real utilizando hisopos nasofaríngeos en todos los estudios que especificaron el método de prueba.
La mayoría de los datos de las 16 cohortes en esta revisión narrativa no son el resultado de estudios grandes, cuidadosamente diseñados con muestras representativas seleccionadas al azar. Por lo general, no pretenden representar nada más que ciertas cohortes circunscritas en momentos específicos en el tiempo. No hemos intentado agruparlos con fines de análisis estadístico. Sin embargo, cuando se ven como una colección, como una especie de mosaico o mosaico, estos datos pueden ofrecer información potencialmente valiosa sobre la incidencia del SARS-CoV-2 y el efecto altamente variable de la infección.
La dificultad de distinguir a las personas asintomáticas de las que son simplemente presintomáticas es un obstáculo. Para ser claros, el individuo asintomático está infectado con SARS-CoV-2 pero nunca desarrollará síntomas de COVID-19. En contraste, el individuo presintomático está infectado de manera similar, pero eventualmente desarrollará síntomas. La solución simple a este enigma son las pruebas longitudinales, es decir, observaciones repetidas del individuo a lo largo del tiempo. Desafortunadamente, solo 5 de nuestras cohortes incluyen datos longitudinales. Por lo tanto, debemos reconocer la posibilidad de que algunas de las proporciones de personas asintomáticas sean inferiores a las informadas.
Métodos
Desde el 19 de abril hasta el 26 de mayo de 2020, utilizando las palabras clave COVID-19, SARS-CoV-2, síntomas y asintomático, realizamos búsquedas periódicas en la literatura médica publicada utilizando el servicio PubMed mantenido por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Institutos Nacionales de EE. UU. Salud. También se buscaron manuscritos no publicados mediante los servicios bioRxiv y medRxiv operados por Cold Spring Harbor Laboratory. Además, buscamos informes de noticias utilizando Google y monitoreamos la información relevante compartida en Twitter.
Cohortes
Islandia
En la cohorte más grande de nuestro conjunto (6), los investigadores de Islandia utilizaron los siguientes 2 métodos para detectar la infección por SARS-CoV-2 en la población general: una invitación abierta para que las partes interesadas se registren en línea y luego proporcionen muestras biológicas en una ubicación de Reykjavik, y un mensaje de texto enviado a “islandeses elegidos al azar entre las edades de 20 y 70 años” invitándolos a participar de la misma manera que el primer grupo (Tabla) (7-19). En total, 13 080 personas se ofrecieron como voluntarias para la detección, 100 (0,8%) de las cuales dieron positivo al SARS-CoV-2. Todos los que dieron positivo tenían 10 años o más. Ninguno de los 848 niños menores de 10 años de la muestra dio positivo. Entre aquellos con resultados positivos, 43 (43%) no tenían síntomas de COVID-19 en el momento de la prueba. Sin embargo, como señalan los investigadores, "es casi seguro que los síntomas se desarrollaron más tarde en algunos de ellos" (6).
Vo ~, Italia
Al comienzo y al final de un bloqueo de 14 días impuesto por las autoridades en la ciudad de Vo ~(7), en el norte de Italia, los investigadores recolectaron hisopos nasofaríngeos de 2812 residentes durante el primer esfuerzo de muestreo y 2343 durante el segundo; esto representó el 85,9% y el 71,5%, respectivamente, de toda la población. En el primer grupo, 30 (41,1%) de las 73 personas que dieron positivo al SARS-CoV-2 no presentaron síntomas. En el segundo, 13 (44,8%) de los 29 que dieron positivo eran asintomáticos. Según los investigadores, en el período de aproximadamente 2 semanas entre los esfuerzos de muestreo, ninguna de las personas asintomáticas desarrolló ningún síntoma de COVID-19. Además, mediante el rastreo de contactos, confirmaron que varios casos nuevos de infección por SARS-CoV-2 que aparecieron durante el segundo muestreo habían sido causados por la exposición de personas asintomáticas. En Vo ~durante el período de 14 días estudiado, los niños pequeños no parecían tener ningún papel en la transmisión del SARS-CoV-2: “No se detectaron infecciones en ninguna de las encuestas en 234 niños evaluados de 0 a 10 años, a pesar de ellos viven en el mismo hogar que las personas infectadas ”(7).
Princesa Diamante
El 3 de febrero de 2020, el crucero Diamond Princess regresó a Yokohama, Japón, para ser puesto en cuarentena (8), tras haber trasladado a un pasajero enfermo a la costa en Hong Kong el 25 de enero, quien luego dio positivo por SARS-CoV-2. Al 16 de marzo, 712 (19,2%) de 3711 pasajeros y tripulación habían dado positivo. En el momento de la prueba, 331 (46,5%) de los que obtuvieron resultados positivos estaban asintomáticos. Aunque las últimas personas infectadas no informaron síntomas, algunas en realidad tenían cambios subclínicos en sus pulmones. Cuando se examinaron las tomografías computarizadas de 76 de estas personas, el 54% mostró opacidades pulmonares (20).
Un análisis de modelado estadístico independiente (21) basado en datos disponibles al 21 de febrero afirmó estimar, con “un marco bayesiano que utiliza el algoritmo Hamiltoniano Monte Carlo”, la proporción de personas asintomáticas en el Diamond Princess; llegó a una cifra del 17,9%. Sin embargo, teniendo en cuenta que los datos para las personas asintomáticas estaban disponibles solo del 15 al 20 de febrero y que las proporciones reales de personas asintomáticas entre las personas evaluadas en estas fechas fueron 56,7%, 54,3%, 70,7%, 73,9%, 86,1% y 46,2% , esta estimación parece desconcertante. En otro informe de noticias (22), se informó que uno de los coautores de este análisis estimó que "el 40% de la población general podría estar infectada [con el SARS-CoV-2] sin mostrar ningún signo".
Refugio para personas sin hogar de Boston
Después de que se identificara un grupo de 15 casos de COVID-19 durante 5 días en un gran refugio para personas sin hogar en Boston, Massachusetts, las personas infectadas fueron retiradas del refugio y todos los ocupantes fueron evaluados posteriormente durante un período de 2 días (9). Entre los 408 ocupantes, 147 (36,0%) dieron positivo por SARS-CoV-2, de los cuales 129 (87,8%) eran asintomáticos (23). Los investigadores concluyeron que “la detección de síntomas en la puerta de entrada en entornos de refugios para personas sin hogar probablemente pasará por alto una cantidad sustancial de casos de COVID-19 en esta población de alto riesgo” (9).
Refugio para personas sin hogar en Los Ángeles
El 28 de marzo, se diagnosticó un caso inicial de COVID-19 con resultado positivo en un refugio para personas sin hogar en el centro de Los Ángeles, California (10). Después de que se identificara un grupo de personas sintomáticas a principios de la semana del 20 de abril, se cerró el refugio para nuevos ocupantes y se iniciaron las pruebas para los ocupantes actuales. Al 22 de abril, 43 (24,2%) de 178 pruebas completadas dieron positivo para el SARS-CoV-2 y 27 (63,8%) de las personas que dieron positivo fueron asintomáticas.
Pacientes obstétricos de la ciudad de Nueva York
Entre el 22 de marzo y el 4 de abril de 2020, las mujeres que dieron a luz a bebés en 2 hospitales de la ciudad de Nueva York se sometieron a pruebas de detección del SARS-CoV-2 (11). Entre 214 pacientes, 33 (15,4%) dieron positivo, 29 (87,9%) de los cuales estaban asintomáticos. Los investigadores señalan que “la fiebre se desarrolló en 3 (10%) antes del alta posparto (duración media de la estadía, 2 días)” (11). Sin embargo, se presume que dos de esos pacientes tenían endomiometritis, por lo que fueron tratados con antibióticos.
U.S.S. Theodore Roosevelt
El primer caso de infección por SARS-CoV-2 a bordo del portaaviones estadounidense U.S.S. Theodore Roosevelt fue diagnosticado el 22 de marzo de 2020 (24). Hasta el 24 de abril, se habían realizado pruebas del virus a 4954 tripulantes; 856 (17,3%) dieron positivo (12). Según un informe de noticias, alrededor del 60% de los que obtuvieron resultados positivos eran asintomáticos (25). Después de un período prolongado de aislamiento, muchas de estas personas asintomáticas continuaron dando positivo al SARS-CoV-2. Un documento interno de la Marina de los EE. UU. Declaró: “Los resultados de las pruebas de partes de la tripulación [Theodore Roosevelt] después de 14 días de cuarentena nos llevan a reevaluar nuestra evaluación de cómo el virus puede permanecer activo en un huésped asintomático” (26).
Portaaviones Charles de Gaulle
El 8 de abril de 2020, los miembros de la tripulación a bordo del buque de guerra francés Charles de Gaulle comenzaron a mostrar síntomas de COVID-19, 24 días después de haber tenido contacto por última vez con personas fuera del barco mientras estaban atracados el 15 de marzo (27). El 10 de abril, 50 miembros de la tripulación recibieron resultados positivos en las pruebas para el SARS-CoV-2. Posteriormente se puso a prueba a toda la tripulación del 1760. Al 18 de abril, 1.046 (59,4%) habían dado positivo, y de estos, casi el 50% eran asintomáticos (13).
Ciudadanos japoneses evacuados de Wuhan, China
Al 6 de febrero de 2020, un total de 565 ciudadanos japoneses habían sido repatriados desde Wuhan, China, en vuelos chárter. Trece (2,3%) dieron positivo por SARS-CoV-2, de los cuales 4 (30,8%) fueron asintomáticos. Al 6 de marzo, ninguna de estas últimas personas había desarrollado síntomas de COVID-19 (2).
Ciudadanos griegos evacuados de España, Turquía y Reino Unido
Desde el 20 hasta el 25 de marzo de 2020, un total de 783 ciudadanos griegos fueron repatriados desde España, Turquía y el Reino Unido en 7 vuelos. Cuarenta (5,1%) dieron positivo por SARS-CoV-2 (14). En el momento de la prueba, 39 (97,5%) estaban asintomáticos. En el seguimiento aproximadamente 2 semanas después, 35 (87,5%) habían permanecido asintomáticos (Lytras T. Comunicación personal).
Residentes de centros de enfermería en el condado de King, Washington
El 1 de marzo de 2020, un miembro del personal que había trabajado en un centro de enfermería especializada con 116 camas en el condado de King, Washington, los días 26 y 28 de febrero dio positivo por SARS-CoV-2 (15). El 13 de marzo, 76 (92,6%) de los 82 residentes actuales de la instalación fueron evaluados; 23 (30,3%) dieron positivo. En el momento de la prueba, 12 (52,2%) de estas últimas personas estaban asintomáticas. Los días 19 y 20 de marzo, se volvieron a examinar 49 residentes, incluidos los que habían recibido previamente resultados negativos y los que habían dado positivo pero estaban asintomáticos o tenían síntomas atípicos. En esta segunda ronda de pruebas, 24 residentes (49,0%) tuvieron resultados positivos. De estos, 15 (63,5%) eran asintomáticos. Después de una mediana de 4 días de seguimiento, 24 (88,9%) de las 27 personas asintomáticas desarrollaron síntomas de COVID-19.
Los investigadores señalan que “más de la mitad de los residentes con resultados positivos en las pruebas estaban asintomáticos en el momento de la prueba y probablemente contribuyeron a la transmisión. Las estrategias de control de infecciones centradas únicamente en los residentes sintomáticos no fueron suficientes para prevenir la transmisión después de la introducción del SARS-CoV-2 en esta instalación ”(15).
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