por Prof. Dr. Carlos A. Yelin
“Está por llegar el momento en que habrás olvidado todo, y está por llegar el momento en que todos se habrán olvidado de ti” (Marco Aurelio, 121-180 D.C Meditaciones)
Médico: Hace muchos años que me apasiona hacer muebles.
Ex P: Claro, es porque debe haberse retirado de la profesión.
M: Todavía no. Y además, cada día que estoy en el consultorio me siento más conforme, más útil, y más complacido de compartir el tiempo con los pacientes.
Este suceso, inevitable tras una larga trayectoria profesional, se reitera sin provocarme enojo. Al contrario, creo que al hacerme visualizar el final, me permite vivir con más intensidad y placer el presente.
Me encuentro entre los privilegiados que, a pesar del tiempo transcurrido, puedo seguir trabajando, con el interés y el entusiasmo intacto. Ese largo transitar me permite tener una visión objetiva de todos los cambios producidos, positivos y negativos. Se han gestado progresos maravillosos, pero también hubo retrocesos a los que me quiero referir, con la optimista intención de que alguna vez puedan enmendarse. Nuestra pequeña camada, graduados hace 50 años solo podíamos optar entre ser clínicos o cirujanos. Un pequeño grupo que lograba ingresar por concurso al practicanato, (no más de 40), recibíamos una intensiva preparación para una especialidad en el ámbito de una de las cátedras de enseñanza de grado. Los conocimientos eran algo limitados, y podíamos actualizarnos con lecturas en revistas médicas o en libros que tardaban en editarse, o con traducciones postergadas del extranjero. En cambio, hace 20 años estamos inundados de información, que actuó generando una tendencia a la fragmentación, adecuando nuestras aptitudes al ámbito de la actividad elegida. Irrumpen las especialidades, subespecialidades y sub-subespecialidades. Eso determinó una mirada menos abarcativa de la problemática del enfermo. La aceleración de los cambios implicó la necesidad de que el paciente sea asistido por un grupo que interactúe, ya que el médico aislado redujo su área de acción por la amplitud de recursos generados. Interacción que lamentablemente no se produce, por la tendencia individualista de nuestra actividad. El sistema médico actual, con la aparición de las empresas de medicina prepaga, obras sociales y sindicales, produjo por diversos motivos una reducción del tiempo que dispone el médico, tanto para su formación de posgrado, como para la atención en consultorio. Ello ocurre a veces, por presión de las instituciones mencionadas, por estructuras físicas de asistencia, o por necesidad de subsistencia económica. Se le dedica entonces al paciente bastante menos tiempo que el que les brindábamos hace 40 años. Los médicos constituyen en esas instituciones una variable de ajuste cuyo análisis es complejo. En este momento ya podemos visualizar dos hechos negativos en el cambio: 1°) reducción del tiempo que dispone el médico para asistir al paciente, y para actualizar conocimientos, y 2°) ruptura de la relación médico-paciente, al no otorgar el tiempo mínimo para establecer un vínculo. Cuando hace 50 años nos recibimos, la densidad, o relación médico/población en Rosario, era alrededor de un médico cada 3.000 habitantes. En la actualidad, de acuerdo al informe del Colegio de Médicos es de 1 médico cada 75 habitantes. En cualquier situación, cuando la oferta excede en mucho a la demanda, el “producto” se desvaloriza. El médico atraviesa una etapa de inequívoca desvalorización. Sería oportuno que las autoridades pertinentes reflexionen sobre la sobreproducción de profesionales médicos, en contraposición al criterio de formar el número que necesita la salud de la población, sin perder de vista el costo, que al erario público implica formar profesionales que luego no tengan oportunidades de inserción. De inmediato surgirá en los lectores, el tema de la concentración en áreas urbanas, su ausencia en zonas desposeídas, la formación de pos grado o el ingreso a la educación superior. Tomemos por referencia la recomendación de la OMS que sugiere un médico cada 350 habitantes, versus los 75 en nuestra ciudad. Los progresos en todos los ámbitos del ejercicio médico tales como estudios complementarios, en laboratorio, en imágenes, en endoscopías, o en técnicas invasivas como el cateterismo, han sido francamente espectaculares. Pareciera que en tales procedimientos no hubiese techo. Pero es válido aclarar, que no hay nada que pueda reemplazar a un interrogatorio, o “escuchatorio” prolijo, y a un examen clínico completo. La contrapartida del maravilloso progreso de los estudios mencionados, ha sido la tendencia a reducir el tiempo de revisación, y con ello la pérdida de habilidad por falta de práctica, a los procedimientos del examen, y los beneficios extras que incluye la dedicación al revisarlo. Nada más nocivo para el vínculo con el paciente que escuchar el comentario resignado: “ni siquiera me tocó”. En cambio, no tenemos dudas, de que luego de una charla completa y un prolijo examen clínico vamos a lograr en el 80% de los casos una orientación diagnóstica definida y podremos sugerir como estudio complementario, seguramente lo imprescindible, así sea un simple análisis o una tomografía. Hay un cambio también maravilloso, como el que representa la medicina preventiva. En nuestra época, estaba limitada a los higienistas. Ahora, la prevención está casi exclusivamente a cargo nuestro. Es tan amplia y trascendente, que implica una responsabilidad más en nuestra tarea cotidiana. Consignar la fecha de las vacunas, seguir los niveles del colesterol, recordar la frecuencia de las videocolonoscopías. Pero seguramente es la más eficaz explicación al por qué cada 12 años se aumenta en 2 años el promedio de vida de la población. Nosotros, los médicos, que estamos más cerca de la microeconomía que de la macroeconomía, debemos saber que combatir la pobreza es generar riqueza. Y la más importante riqueza que podemos gestar nosotros, es la salud de la población. Y es seguramente la más valiosa de las riquezas. Debe existir (como suelen señalar los economistas para la pobreza) una línea de salud digna, que a pesar de nuestra responsabilidad en medicina preventiva, por lo general no depende básicamente de nosotros. Porque la desnutrición infantil es indigna, como es innoble la morbimortalidad infantil, como es reprochable la existencia de enfermedades prevenibles que resultan de la ausencia de agua potable, tal como es humillante no poder aliviar el sufrimiento. Todos los increíbles progresos que hemos presenciado, nos han creado una falsa aureola de infalibilidad. Estamos muy preparados para saber lo que “hay que hacer” en cada caso, pero poco proclives para decidir “no hacer” cuando corresponda abstenerse de actuar. Dentro de los progresos científicos debemos hablar de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Es imprescindible recordar que cuando en nuestro inicio actuábamos con los pacientes, nuestras principales referencias eran extraídas de los saberes de nuestros maestros. Más tarde solíamos contentarnos con el comentario de nuestra casuística personal. Pero las verdaderas referencias nacieron cuando comienzan a concretarse los estudios clínicos aleatorizados (ECA) comparando un grupo importante de pacientes, que recibían un estudio o tratamiento, frente a otro grupo tomado al azar pero similar, y se comparaba. La mayoría de las certezas actuales en medicina han nacido y desarrollado a partir de tales referencias. Pero se comete un nuevo retroceso cuando se pretende aplicar dichas certezas al paciente que tenemos enfrente en el consultorio sin discriminar su individualidad. En primer lugar, hay que visualizar que no todas las verdades que surgen de los estudios mencionados, son importantes para cada paciente. Y, principalmente ningún estudio puede reemplazar al juicio clínico personal que podemos desarrollar en el consultorio, destinado al exclusivo e irrepetible caso de nuestro paciente. Otro cambio negativo, es que debimos reemplazar el concepto ético que nos formamos con nuestros padres y maestros por las actuales exigencias legales, frecuentemente necesarias, pero en muchos casos, fruto de la combinación de operadores judiciales y de pacientes cada vez más exigentes. En ocasiones el temor a caer en tales situaciones promueven la sobreprestación que conlleva un gasto innecesario en salud.
Para finalizar, y para poder recuperarnos de la sensación negativa que dejan los retrocesos, estoy convencido de que, a pesar de los errores y de mis fracasos diagnósticos, si hoy tuviera 18 años como hace 58, y debiera elegir una profesión,no tengo dudas de que volvería a ser médico. Cuando tenía 8 años, en un campamento escáutico me propuse para integrar la enfermería. Desde esa lejanísima época nunca pensé mi vida de otra manera. Todos los médicos tenemos
como propuesta fundamental el concepto solidario, que constituye el eje de nuestra gestión. A veces tenemos la suerte de contar dentro de la estructura emocional la vocación incorporada. Otros aprenden a enamorarse de la medicina al ejercerla. Pero todos y cada uno de nosotros quisimos, al abrazarla, tener la decidida intención de ser solidarios, fraternales y humanos.
