Una charla informal sobre el dolor y la medicina en el Circulo Medico de Isaac Abecasis y de Lázaro Gidekel

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Isaac Abecasis: Vamos a conversar sin mirar el reloj, y sin fijarnos mucho en los temas que tocamos, aunque, en realidad, trajimos un anotador para acordarnos de los temas que tenemos que tocar. De todas maneras en un diálogo uno se deja llevar y estamos seguros que no podemos abarcar en una conversación un tema vastísimo. Así que pensamos hacerlo, si podemos, relajadamente y sin preocuparnos por el tiempo ni por lo temas que vamos a tocar.

Cuando se nos impone una invitación, como, la de hoy,  tomamos una obligación de cómo preparar este tema, entonces desechamos otras ocupaciones. Así es que nos hemos reunido con Lázaro para hablar de ello lo cual ha sido extraordinariamente placentero y enriquecedor. Entonces, a nosotros ya nos fue bien con esto. Nos damos por satisfechos.

Digo esto porque hace unos años un hijo mío estaba en Montevideo y fue a escuchar a un músico que a él le gustaba mucho, y mientras la gente se acomodaba, el músico había ido temprano, y él se acercó y le dijo “Mire yo a Ud. lo admiro mucho, soy de Rosario”, y exagerando un poco para halagarlo “hice 800 km para escucharlo” “800 km!” dice el músico en cuestión, “espero que te vaya bien pibe!”. Bueno, Uds. no hicieron 800 km., pero vinieron de sus casas, van a atrasar sus cenas hoy. Nosotros ya tuvimos el placer de encontrarnos, así que nosotros esperamos que a Uds. les vaya bien con nosotros.

Vamos a pedirle al Dr. Muniagurria que cuando se termine el tiempo no lo haga saber porque vamos a  hacer un dialogo, como si nos encontráramos en casa, en un café y Uds. lo van a escuchar.

Yo empezaría por definir el dolor

Lazaro Gidekel: Puede dar lugar a muchas confusiones si no hacemos esto primero, por ejemplo si lo enfocamos como un dolor puramente orgánico, puramente psíquico. Así que me parece sumamente interesante si vos le das una visión integral.

 Abecasis: Yo no voy a dar una definición exacta del dolor, porque creo que el dolor es como el tiempo; digamos todo el mundo tiene una idea de lo que es el tiempo pero es muy difícil definirlo. San Agustín decía “el tiempo, si no me lo preguntan, yo sé lo que es, y si me lo preguntan no sé.” Así que yo lo voy a tratar de definir al dolor; voy a decir que el dolor es un sufrimiento consiente que el sujeto proyecta, refiere,  o a una parte de su cuerpo o a su propio yo.

Y voy a agregar que el dolor es siempre consecuencia de algo que ya ocurrió, a diferencia de la angustia que es la anticipación de algo ominoso que está por ocurrir. Esto diferencia al dolor de la angustia. Por supuesto que el dolor puede ir acompañado de angustia.

Porque el  dolor viene por algo que ya ocurrió, pero uno puede imaginar que pueden seguir ocurriendo cosas, entonces es corriente que el dolor se acompañe de angustia.

Yo dije que el dolor puede estar referido a una parte del cuerpo o puede estar referido al propio yo. Siempre es  porque algo lo ha lastimado o al cuerpo o al yo. Y ese daño que se le ha hecho al cuerpo y al yo va a llegar a la conciencia si alcanza suficiente intensidad como para sobrepasar los filtros que hacen que uno no esté permanentemente dolorido, es decir que esos filtros se llaman umbral, y este dolor es una conducta humana, y como tal es bio-psico-social y entonces frente al dolor vamos a tratar entre los dos de responder a las preguntas que se le hacen a cualquier conducta humana, es decir; por qué: la motivación, qué: el significado, cómo: la modalidad, dónde: el lugar, cuándo: el tiempo, para qué: la finalidad, y para quién: porque el dolor también es para alguien. Toda conducta humana si la hemos de definido como un sufrimiento consciente, además de ser experimentada por el sujeto, de alguna manera es ofrecida a otro o a otros.

Gidekel: me parece muy bien esta introducción. Yo voy a tratar de ser un poquitito más sintético en este aspecto, yo hago una diferenciación entre el dolor agudo y el crónico; que tienen estas características, pero el dolor agudo cumple una función: es una señal de alerta. Que parece que es un mensaje que recibimos y que tenemos que prestarle atención, que podemos desconocer. El dolor crónico no cumple ningún propósito, el dolor crónico hace miserable la vida de la persona. Me parece importante empezar por aquí. Para saber de que el dolor agudo cumple una función, el dolor en términos generales filosóficos forma parte de la existencia, no podemos prescindir de él, es, existe, está, ya veremos cómo nos podemos relacionar con esto. Pero quiero insistir; me parece que la parte del dolor agudo lo tenemos que conocer porque es siempre una señal, tanto en la parte como arbitrariamente lo definimos como físico-psíquico.

Yo no sé si te parece interesante, que recordemos un poquito las vías del dolor, porque esto no ocurre, digamos el dolor, la percepción del dolor no es una abstracción. Ocurre, existen vías nerviosas perfectamente conocidas y que cada vez se estudian más, y cada vez se devela más, esa extraordinaria y compleja sensación que llamamos dolor.

Recordá que existen las terminaciones libres de los nervios que son los receptores propios del dolor, o sea, no tiene el dolor receptores específicos, como tiene el tacto, como tiene el calor el frío, la presión. El dolor son puramente las terminaciones nerviosas de los nervios que se encuentran en la piel, en el tejido, o en los tejidos blandos, y allí van estas terminaciones al nervio, a la neurona que está en la medula espinal dorsal digamos  y allí se comunica con el asta posterior, que es un verdadero centro de codificación y de información, y de, podríamos decir, proceso de todos los estímulos que está recibiendo. Estamos entonces, en esta sustancia gris de la médula espinal, y tenemos que recordar que desde este asta posterior aparecen también las neuronas, verdaderas vías que comunican a la médula con, por ej. guías como la espino-talámica que va al otro gran centro filtro que es el tálamo en la subcorteza, están las vías espino reticulares, están las fibras estímulo talámico-meso-encefalica que se comunican con la amígdala, que es el gran centro  emocional, así que, ya de entrada, el mensaje ya está excitando centros emocionales. Y están también las otras vías, como son también las espino hipotalámicas, que van a hacer que frente al dolor reaccione todo el aparato neuroendocrino, cardiovascular.

Es decir que de entrada hay una compleja trama de relaciones que nos conectan y que no terminan en el tálamo. En el tálamo tenemos fibras que conectan al tálamo con la corteza parietal y es la que nos permite identificar al dolor su localización. Existen fibras también del tálamo que van al símulo, que es donde se produce el proceso afectivo del dolor. Y están también en la ínsula que es realmente donde se hace como un proceso integrador, tanto de los factores sensoriales como de los factores emocionales o cognitivos.

Hacemos este rápido panorama, para que... recordemos que hay una base material en el dolor, y es mucho más compleja de lo que yo acabo de describir así, sintéticamente. Por ej. Se han demostrado la existencia de fibras descendentes por de la sustancia gris del periacueducto que se conectan con los centros del serotonina, del rafe, con los centros de la noradrenalina del lupus erubius y que descienden y tienen una acción generalmente inhibitoria sobre ese centro que dijimos de codificación del asta posterior de la médula.

Es decir que hay una muy intrincada y compleja red que a veces llamamos la conversación química que se realiza, porque todas las excitaciones de las neuronas al final se traducen en la liberación de los llamados neurotransmisores. Por ej. El principal neurotransmisor que se produce cuando hay un dolor es el glutamato. Y junto con él se producen incluso otros neuropéptidos que aumentan la acción de glutamato por ej. La sustancia P.

Para que tengan Uds. una idea y se ubiquen, la lesión cutánea; una lesión en tejidos blandos que produce la excitación de esos terminales no susceptivas se acompaña también de la producción de un gran número de sustancias que hacen que sea más sensible, o sea que hacen que bajen el umbral  y el dolor sea más intenso, o se aparezca con menores estímulos. Y hay muchas sustancias; bradiquinina, histamina, las prostaglandinas, por ej., que aumentan la sensibilidad, disminuyen el umbral y que es lo que se utiliza, por eso utilizábamos la aspirina y los antiinflamatorios; porque disminuye justamente la producción de la prostaglandina, que es uno de los elementos que favorecen la aparición intensiva del dolor.

Me parece interesante ya que conversamos no sólo ante médicos, decirles y recordarles que el dolor es algo, en este aspecto, francamente material, tiene sus vías e inclusive si uno llega a hacer una cordotomía en la que interrumpe la conducción nerviosa se logra una resistencia, así que hay muchísimos medios. Y también este breve resumen anatómico, fisiológico nos puede dar también la idea de que son múltiples y muy complejas las formas, que disponemos para borrar el problema del dolor.

Abecasis: Vos mencionaste de entrada una conexión entre y tálamo y la amígdala, con lo cual me estás diciendo que no hay dolor sin un poco de angustia, porque la amígdala va a generar una serie de cambios neurovegetativos que van a ser experimentados como angustia. Pero, el monto de la angustia es muy variable, y depende de lo que una persona anticipe. Hay dolores casi desprovistos de angustia, y para el dolor esté desprovisto de angustia  requiere de ciertas condiciones, por ejemplo que le pueda poner un nombre preciso al dolor, por ej. “me duele esto por tal cosa”, a veces lo puede poner uno mismo, y otras veces viene el médico y lo ayuda a uno, le dice “mire, a Ud. le pasa tal cosa”. Yo quiero recordarte que una vez hicimos un viaje a Buenos Aires y yo tenía una litiasis ureteral... y yo tenía ya hecha la ecografía y sabía que tenía un calculito que estaba a punto de caer en la vejiga, y me atendió el amigo Bilesio que está aquí presente, y me dijo tenés que esperar.. tomá mucha agua y esperá, si no baja te lo vamos a romper haciendo ruido digamos ¿no?. Yo sabía lo que tenía, sabía que no era grave, entonces no me privé de irme a Bs. As. con vos, manejando, aún sabiendo que podía tener un cólico manejando; como así fue. Más o menos a la altura de San Pedro, a la vuelta, me dio un cólico. Y este dolor a mí no me produjo ninguna angustia a pesar de tener una elevadísima intensidad. Porque yo ya tenía la palabra del médico. Esto es un prototipo del dolor físico, pero hay dolores que se acompañan de una angustia que casi intolerable.

Aquí traje un escrito de una amiga mía, que hace una relación de simetría invertida con esto  que yo estoy refiriendo del dolor del cólico ureteral, y que es un dolor psíquico, pero no por eso menos desgarrador que el más intenso dolor. Esto es una producción literaria, pero, real, de una querida amiga mía, dice así: “Cuando recibió la noticia no podía entenderlo, no quería creerlo, pensó que hablaban de otra  persona.  Ha habido una tremenda confusión, se dijo, ya vendrá el médico y aclarará la cuestión. El médico no volvió a salir, se acercó una enfermera y le entregó un bollo de ropa con manchas oscuras, y una bolsita con unas cuantas cosas adentro, que no se animó a  abrir. Alguien, un amigo, el que la llevó hasta allí, la abrazó y dijo “vamos”. Se dejó llevar, no sabía adónde y tampoco le importaba, había que esperar. Y después la gente, mucha gente. Conocidos, amigos, palabras, murmullos. Y la vuelta a la casa vacía y llena de cosas, algunos amigos la habían acompañado. Pidió una frazada y se tiró en el sillón del living. No pudo más que eso y se durmió. Habían pasado muchas horas cuando despertó, ya de madrugada. Comenzó a darse cuenta que todo era cierto y se encontró con el dolor. Ese dolor profundo, visceral, desgarrante que sería su compañero inseparable. Hasta ahora no había gritado. Y supo que no lo haría nunca. Gritos y palabras  no podían contener y expresar ese dolor. Por muchos días no quiso dormir para no tener que repetir la experiencia de despertar. Se animó a recorrer la casa y entrar en el cuarto de él. Miró la ropa colgada, la cama vacía, el tablero sobre el que estaban las últimas láminas, los libros que trajo de Alemania, las fotos de Egipto, y hasta el cesto con bollitos de papel que habían arrugado sus manos tres o cuatro días atrás. Quiso morir y supo que tenía que vivir. Se impuso el deber de vivir cuando perdió el placer de hacerlo. Aprendió que sólo la memoria y el amor vencen a la muerte. Por eso amó todo lo que él amaba. Lo encontró en el río, en cada avión y en cada viaje, en el coraje de hacer y en la pasión por vivir. Murió y resucitó tantas veces que le perdió el miedo a la propia muerte y también a la vida. Cuando se dio cuenta que el final del camino ya estaba cerca, organizó la partida minuciosa y detalladamente. Con alegría. Era el viaje del encuentro.”

Gidekel: Cuando uno escucha una obra como ésta, que nace del dolor, no puede menos que guardar silencio como respeto de ese profundo dolor que uno sabe que es dolor profundo del alma, que nada absolutamente nada lo va a aliviar, y que sin embargo uno tiene que darle un sentido a ese dolor. Para poder seguir viviendo uno tiene que darle sentido a ese dolor.

Para más adelante a mí me gustaría preguntarte cómo te parece que puede uno transformar ese dolor en algo creativo, en algo que tenga significado en la vida de uno y de los demás.

Abecasis: Pero yo preferiría que sea más adelante.

Gidekel: Prefecto.

Hicimos una breve descripción. Muy breve, pero nos pareció importante recordar la parte anatómica y fisiológica del dolor.

Ahora vamos a una parte más práctica; cómo vemos nosotros en el consultorio como médicos, como se presenta el dolor. En forma totalmente arbitraria, quiero ver si coincidís conmigo, yo diría de que -de nuevo- arbitrariamente... hay muchas más variedades, pero fundamentalmente uno ve que el dolor agudo que viene al consultorio típico, el que viene con una localización determinada, con una compañía, acompañado de un cuadro sintomático que orienta, por ej. un dolor en la boca del estomago que se corre a la fosa iliaca derecha, con estado nauseoso, constipación, y febrícula, hay que descartar una apendicitis. El cuadro es claro, definido. Un dolor de cabeza muy intenso, mucho más que de lo habitual, con trastorno de sensores con fotofobia, con rigidez,  hay que descartar una meningitis aguda, lo cual es una emergencia infectológica. Son cuadros típicos, que vienen digamos rodeados de cuadros sintomáticos que nos orientan. Son señales del cuerpo a través del dolor que nos hacen actuar rápidamente, porque si no procedemos así corre peligro la vida de la persona. soccer news

Esta es la señal que nos ayuda y nos orienta con respecto a de qué se trata y cómo debemos actuar.

Hay otro dolor que, es... este primer dolor que decimos, que produce como un rayo en un cielo sereno aparte del dolor y toda la sintomatología que decimos se acompaña de aprensión, angustia, y temor. Porque es totalmente desconocido, porque no tiene nombre y se da cuenta uno que no hay nada con que relacionarlo previamente. Entonces siempre, siempre se acompaña de mucha angustia, de temor, de miedo a la muerte, así que eso tenemos que considerarlo cuando nos acercamos a estas personas. Realmente están ante lo desconocido y con peligro de muerte, consciente o inconscientemente.

A este cuadro bien característico que es lo que enseñamos en la facultad y los hospitales, hay otro cuadro que yo diría el reiterativo, por ejemplo el jaquecoso. Viene periódicamente para comentarnos sobre su jaqueca, pero ya la conoce, digamos no se asusta tanto, es como un viejo conocido.

Abecasis: Más bien se fastidia, porque es como una carga. Como una cruz ¿no?

Gidekel: Yo diría que la reacción aquí es de fastidio como vos decís. De bronca, de no verse libre de esto a pesar de todo, de desilusión porque pensó que ese tratamiento último lo iba a ayudar. Pero no de angustia. Es conocido. El que tiene un colon irritable, el que tiene las propias de su artrosis,  el mismo cólico ureteral que decís, no produce angustia porque ya se conoce. Da bronca que uno no esté todavía libre de esto y que afecte nuestra calidad de vida. Este sería un segundo, arbitraria forma de presentarse el dolor  en nuestra consulta.

Y después hay un tercero, es el dolor crónico. El dolor del enfermo que tiene una neoplasia. Este es un dolor muy feo. Es un dolor muy intenso que quisiera que vos nos digas algo al respecto. Yo dije al principio que el dolor crónico no cumple ningún propósito y hace miserable la vida de la persona. Yo no sé si estás de acuerdo con esto y qué opinás.

Abecasis: Estoy parcialmente de acuerdo con esto. Si se trata del dolor de una neoplasia avanzada estoy de acuerdo. Si se trata de por ejemplo el dolor de un reumático, no estoy tan de acuerdo en que no cumpla ninguna función, porque el dolor le avisa hasta donde tiene que usar su articulación digamos ¿no? Entonces si bien es cierto que es un dolor crónico que hay que procurar aliviarlo, la desaparición absoluta del dolor, siguiendo con el proceso en curso sería perjudicial, porque podría producirle daños. Porque en un proceso inflamatorio agudo el reposo es uno de los elementos fundamentales para que retroceda la inflamación. Así que algunos dolores crónicos tienen cierta utilidad, si no sobrepasan cierta intensidad.

Con respecto al dolor del cáncer es muy terrible porque se acompaña de desesperanza. Si le sacamos la desesperanza es un dolor como el de cualquier otra enfermedad crónica. Pero tiene el elemento desesperanza, que es un tema que también tendríamos que conversar.

Gidekel: Si, esto me parece muy interesante, es muy frecuente encontrar a la gente que dice “yo no le tengo miedo a la muerte, pero le tengo miedo al sufrimiento”, y pienso de que hoy, con los avances que se han realizado me parece que estamos en condiciones de controlar el dolor del neoplásico, son múltiples las formas de encararlo, sea con drogas, con fisioquimioterapia, con intervenciones quirúrgicas, con infiltraciones, con rehabilitación, hay muchísimas formas que me parece que hoy tenemos que transmitir a este auditorio que realmente no puede ser que a esta altura todavía se diga que el 25% de los enfermos cancerosos mueren con dolor. Me parece que esto es alarmante, me parece que esto es una falla nuestra, de los médicos. Nosotros a veces estamos más interesados por la enfermedad que en el dolor, el paciente está más interesado fundamentalmente en el dolor. Entonces subestimamos el dolor y no lo tratamos como se debe. Esto dio origen, nuestra falencia, dio origen a la creación de la especialidad del dolor. Hoy hay médicos especialistas en dolor, hay centros multidisciplinarios para tratar el dolor. Y realmente me parece que son  excelentes en la medida que tengan un enfoque humano y que permitan que la vida de los últimos días o meses de estos pacientes cancerosos sea una vida tolerable, una vida que no sea un infierno de sufrimiento.

Abecasis: Claro, nosotros realmente somos una creación del dolor, los médicos hemos sido creados por el dolor. Yo te comentaba el otro día que hace muchos años me llamaron de un sanatorio psiquiátrico para que los ayudara a hacer el diagnóstico diferencial de un dolor abdominal en una esquizofrénica crónica paranoide que tenía alucinaciones y tenía delirios de persecución, entonces generaba mucha confusión. Yo la conocía a la paciente, porque era el médico de la familia. Entonces yo llegué, la saludé, la paciente tenía una actitud muy negativa con los médicos, pero como me conocía de la casa ella, entonces conmigo se dejó examinar. Bueno, tenía una apendicitis aguda. En el momento en que presiono sobre la zona derecha del abdomen, ella pegó un salto, se agazapó sobre la almohada y me dijo “Y ahora qué me vendiste, mercader de dolores?” Es decir, ella sintió que yo le había puesto el dolor con la mano, por la estructura paranoica de ella. Pero lo que ella decía, como pasa siempre con los locos, era verdad. Los médicos hemos sido creados por el dolor, si a la gente no le doliera nada, no existiríamos.

Así que, ¿por qué no hacés un resumencito acerca de cómo nos la hemos arreglado los médicos  en estos últimos 5.000 años para mitigar el dolor?

Gidekel: Buena pregunta. Antes quisiera hacer una mención sobre lo que vos hablaste de que perdemos el miedo cuando sabemos y le ponemos un nombre a la enfermedad. Recuerdo que Don David Staffieri siempre contaba  la historia de un paciente que siempre consultaba por dolor en epigastrio, en la boca del estómago, y que lo atendió un tiempo y le explicó que no era nada serio. No lo vio más, y en una fiesta 6 meses después lo vio en una fiesta y le dice “Doctor ahora sé lo que tengo y me curé”, y Staffieri le dice “Ah, si. Qué bueno. ¿Qué es lo que tiene?” y el paciente responde “Doctor, ¿no se dio cuenta? Tenía una gastralgia”. Entonces él ya había encontrado un nombre para su padecimiento y eso solo ya lo había curado, tener un nombre.

Con respecto al dolor de tu esquizofrénica, recuerdo en este momento también, algo que me impresionó mucho. Estando en Costa Rica atendíamos a un depresivo que me enseñó el factor genético, porque varia gente que eran parientes, vivían enfrente y tenían cuadros depresivos. Este hombre que venía periódicamente vino una vez con dolor en epigastrio, y fijense Uds. la lucidez, “Doctor yo sé que he venido muchas veces, pero éste es diferente, este es distinto. Así que por favor investigue.” Este hombre tenía un cáncer de páncreas. Es decir que hay como una especie de sabiduría del organismo, que hay que tener en cuenta.

Bueno decías la historia de cómo hemos manejado el dolor los médicos. En realidad hace 160 años nada más, escribía un cirujano renombrado de que preparar a un paciente para la cirugía era como preparar a un animal para ser despedazado. Porque no teníamos elementos, lo que se utilizaba años atrás; se utilizaba el opio, se utilizaba el mismo alcohol. Uds. han visto en todas las películas de cowboys cuando había que sacarle la flecha que le daban alcohol, cuando había que operarlo para sacarle una bala ¿no es cierto?. Recién en 1799, Humphry Davy haciendo mezclas con ácido nitroso encuentra que en la inhalación encuentran un estado de bienestar y comienzan  las carcajadas, entonces sigue investigando eso y prácticamente se utiliza el llamado gas hilarante,  que el óxido nitroso, el cloroformo, se utilizaron como  jolgorios, era la forma que personas de clase elevada a ambos lados del Atlántico la pasaban bien.

Abecasis: Ya había gastos todas las otras formas de reírse...

Gidekel: Exactamente, entonces ya tenían una nueva. Y lo interesante es que un médico, personal del Jefferson, en una de estas reuniones encuentra que la mujer bajo los efectos del gas se cae y no experimenta ningún dolor. Bueno, pasaron cerca de 50 años hasta que este efecto anestésico, y fijense que recién en 1848, William Morton es el primero que hace una cirugía con anestesia con éter y así inician el campo de la anestesiología.

Pero fijense que hace muy poco que recién tenemos la posibilidad de hacer cirugía sin que se experimente el dolor.

Al año siguiente James Simpson, un obstetra de Edimburgo, trabajando con el cloroformo hace primero la experiencia consigo mismo y con un amigo, y resuelve emplearlo por primera vez en el parto, y logra un éxito notable, porque realmente se da a luz sin dolor. Bueno, esto creó un enorme alboroto, un clérigo escocés dijo que esto era una herejía, porque ya Dios había dicho a Eva que parirá con dolor. Tanto es así, que durante mucho tiempo no se  utilizó el cloroformo, o él podía utilizarlo solo con sus pacientes, hasta que la reina Victoria tuvo la suerte de embarazarse y dar a luz a Leopoldo, en ese momento, sabiendo ella de esto, pide a Simpson que le aplique el cloroformo y realmente sale tan satisfecha que en todos los demás partos utilizó el cloroformo. Es decir que el cloroformo tuvo una sanción real, fue un parto a la reina, que después permitió que tuviera un uso masivo para toda la gente.

Esto es con respecto a la anestesia, hay muchas otras historias. No voy a hablar de la cocaína, de cómo Freud también tuvo que ver con su utilización. Pero quiero referirme por ejemplo a la aspirina, la que tomamos todos los días. A mitad del siglo XVIII se sabía que mascando el sauce blanco y una planta que se llamaba “reina de los parados” spiria aumeria, a pesar de su amargura bajaba la temperatura y mejoraba los dolores reumáticos. Entonces como siempre, los químicos alemanes sobre todo,  empezaron a investigar. Y fue ahí dónde la sustancia activa era el ácido salicílico, pero nunca se pudo utilizar porque como ustedes saben bien, produce normalmente dolores en el estómago, gastralgias muy severas, úlceras, así que no se utilizó hasta que otro químico Ludwig Hoffman que trabajaba en la Bayer logró unir el acetyl con el ácido salicílico, y de ahí salió la aspirina. Asipirini viene a A: acetil, Spidia: la planta que se utilizó e “ina” para terminar la palabra. Esa aspirina tiene más de 100 años y la seguimos utilizando en una forma con buen criterio clínico, es enormemente útil. Y todos los antiinflamatorios que vinieron posteriormente, a veces son mejores y a veces están a la par de la aspirina que tiene ya más de 100 años.

Y con respecto a cómo hemos manejado el dolor, queremos dedicarle unas palabras muy especiales al opio. El opio se conoce desde hace más de 4.000 años.

I. Abecasis: Yo ya me estaba inquietando... ¿y cómo el padre de todos los anestésicos?

 Gidekel: Lo dejamos para el final... y hace más de 4.000 años que se conoce el opio, hay escritos sumerios, formaba parte de la farmacología de los egipcios, de los griegos, de los romanos, Paracelso decía que era la sustancia mágica, fundamental. Lo menciona Shakespare en su “Otelo”, al opio. Es decir que fue prácticamente introduciéndose en Europa con múltiples aplicaciones, fue utilizado para la diarrea, para el dolor de cabeza, pero no se utilizó digamos como anestésico. Lo interesante del opio es que, como sabés, fue causa de dos guerras; Inglaterra que reinaba los mares, Bengala una gran compañía inglesa tenía plantaciones de amapolas. El opio viene de la palabra jugo en griego, porque justamente es el jugo de la amapola. Y vendía en forma ilegal el opio a la China. China le pagaba con plata y con la plata que pagaba China, compraba la seda y el té que luego vendía a Inglaterra. Cuando el gobierno chino se dio cuenta de que no era favorable para su población el consumo de opio, y a parte ya se había quedado sin reservas de plata, impulsó que no podía importarse más el opio. Esto provocó en 1840-42 una guerra en la que los británicos prácticamente cometieron una serie de atrocidades y se apoderaron de Hong Kong, que recién en  se recuperó, y de Shangai también. Y después, como no fue suficiente con esa guerra consiguieron introducir el opio en forma libre, pero como hubo otra vez una resistencia, hubo otra guerra, ahí ya fueron junto con los franceses en la que realmente de nuevo consiguieron el dominio completo de esta situación. ¿Por qué esto? Porque era un enorme tráfico para Inglaterra. Aparte se vendía también el opio, y es impresionante leer cómo no solo se vendía en las farmacias, sino también en las sastrerías, la vendían los zapateros, los que iban a cobrar alquileres también vendían. Y sin embargo no se habla de que haya habido grandes adicciones. Un dato interesante. Después de la guerra de secesión fue el opio introducido en los Estados Unidos.

Abecasis: Es cierto, en el tiempo que todo el mundo consumía opio, de chico nosotros consumíamos libremente. Porque mi mamá tenía siempre un frasquito del Licor de las Hermanas, el Licor de las Hermanas si dolía el estómago le daba una cucharadita y era opio, y teníamos también frasquitos con gotas de láudano, esto se compraba en la farmacia... y bueno, no había adicción, ¿por qué te parece que no había adicciones en ese tiempo y ahora sí?

Gidekel: Que buena pregunta. Esa pregunta realmente justifica toda una reunión. A mí me parece que las circunstancias son totalmente distintas. Nuestra sociedad actual es fundamentalmente una sociedad dirigida hacia el consumismo, y dirigida como principio básico al hedonismo. Y cuando uno ve que toda una sociedad se mueve alrededor de esos dos pilares, digamos, de esas dos prioridades, cuando se mueve hacia esos objetivos, en cierto modo la droga es la respuesta.

Estando en Estados Unidos me interesó muchísimo, en la época de los hippies conversar con ellos, y explicar el asunto de la droga, ellos me dieron un argumento que tenían muy pocas cosas para decir algo en contra. “Doctor, me decían, mi padre y mi madre trabajan como locos de lunes a viernes y después se dan la gran vida los sábados y domingos, trabajan como locos eh, pero después las grandes orgías... mire yo con mi droga me la paso bien de lunes a lunes” Es decir, cuando un modelo es un modelo hedonista, la droga es la solución. Si no tenemos un sentido trascendente de la vida, no tenemos otras prioridades, otros principios, y que nos lleve a un esfuerzo a desarrollarnos, a superarnos, la droga es la salida fácil. Pienso que esto, lo de la adicción, si se quiere, es un estigma de nuestra sociedad como consecuencia de esos dos elementos que hemos nombrado.

Abecasis: Que no sabe jugar, una sociedad que no sabe jugar, digamos.

Gidekel: ¿En qué sentido lo decís?

Abecasis: Y..en el sentido que, mirá cuando estábamos esperando que se sentaran para comenzar nuestro diálogo estaba sentado  Alberto Muniagurria  acá, y él dijo que se divertía mucho haciendo el Boletín del Circulo Medico, se divierte porque juega, bueno, yo le pregunté ¿la editorial del último número es tuya, porque no lo firmaste? No, me dijo él, no lo firmo. Es decir que se divierte tanto que ni lo firma, no necesita firmarlo. 

 Bueno, y yo creo que lo que vos decís es cierto. Yo agregaría que la vida vivida en la realidad cruda es invivible. Invivible. Y lo que nos salva de eso es el espacio de juego. El tercer espacio que describía donde se da toda la producción cultural, donde se da pintura, donde se da la literatura, donde se dan las ilusiones. Entonces, sin ilusiones, nosotros nos damos de cabeza contra las rocas de la realidad, y la única manera de amortiguarla es con la droga. Entonces, ¿qué es lo que nos permite ilusionarnos? Fijate, Lázaro, que en esta cosa tan terrible que yo leí, de mi amiga, cuando tuvo esa pérdida que es tan siniestra, tan terrorífica, que el que no la vivió no la puede imaginar, una pérdida de ese tipo ¿no? Sin embargo, ella pudo escribir esto. En un taller literario lo escribió. Ella pudo escribir esto. ¿Por qué? Porque ella esperaba, en el escrito lo dice, esperaba reunirse con él. Esta reunión es ilusoria. Pero en ese momento, es la otra orilla del río. Uno puede cruzar el río, pero si ve la otra orilla, puede cruzarlo en una canoa. Pero si no ve la otra orilla, si del otro lado está el infinito no lo puede cruzar. Tiene que ver la otra orilla. Yo me acuerdo que una vez, estando de vacaciones en Mendoza, estábamos sentados en esa esquina tan linda que es Sarmiento y San Martín, esa avenida que tiene bares con grandes veredas. Hacía mucho calor, y nos sentamos a tomar un chop. Y por el Boulevard Sarmiento venía caminando una pareja joven, con una nenita de un año y medio aproximadamente, que venía caminando adelante de ellos, y la nenita hacía una corridita, dándoles la espalda a los padres, y se detenía, se daba vuelta, volvía a correr y le tocaba la pollera a la madre, y después volvía a correr. Y yo, deformado profesionalmente, salgo de vacaciones, estábamos tomando un chop, y le digo “esperame un poquito Hadita, voy a caminar por la vereda de enfrente para ver si la nena se para justo a la misma distancia siempre”. Y bueno, me empecé a caminar por la vereda de enfrente y la nena se paraba a la misma distancia, siempre. Es decir, ella tenía un tiempo interno, porque le daba la espalda a la madre, que podía soportar no ver a la madre. Entonces esto le permitía correr ese espacio. Y todos hacemos eso ¿no? Seguramente 6 meses antes esa nena no podía darle la espalda a la madre, ya ahí podía darle la espalda a la madre ¿por qué? Porque tenía memoria y esperaba re-encontrarla. Bueno, y yo le puse a eso El síndrome de la niña mendocina acordándome del libro de Arturo Capdevila sobre la hija de San Martín. Y entonces, todos tenemos el síndrome de la infanta mendocina, damos unos pasos más que la nena, pero tenemos que tener en la memoria la posibilidad de encontrarnos, otra vez, con aquello que nos da ternura, que nos da tibieza, que nos da protección. Y ahí está lo de la esperanza, por eso yo decía que el dolor del cáncer es ominoso cuando es desesperanzado, esto es lo que nunca tiene que hacer un médico: sacarla la esperanza a un paciente. Uds. acuérdense de cuando Pandora sembraba la tierra, que iba sembrando desgracia y en el fondo de la caja quedó la esperanza.

Gidekel: Me gustaría tu opinión con respecto a una cuarta forma, dijimos, de dolor que veíamos en el consultorio. El agudo, el clásico, el reiterativo, el crónico del neoplásico. Hay un cuarto tipo de dolores que yo los describiría así; la persona viene y no refiere un dolor específico, es muy atípico, no corresponde a ningún cuadro nosológico, muchas veces inclusive dice “bueno, no es tanto un dolor, es un malestar.” Y que le afecta profundamente su calidad de vida, pero que no constituye ningún cuadro o síndrome que uno pueda orientarse. Habla de dolores, habla de malestares, de sensaciones inespecíficas, de mareos, habla de cansancio y el dolor en cierto modo, tengo la impresión de este gran grupo de pacientes que vemos es como el vehículo que utiliza en busca de ayuda. Por ejemplo, la persona que viene por su artrosis, ya conoce su artrosis, y uno dice “bueno, pero ya sabe lo que tiene que hacer”, pero resulta que ella quiere comentar a Ud. que ella que es abuela, la nuera no le trae los nietos. El dolor de ella, mucho más que su artrosis, es que la nuera no le trae los nietos. La señora que también tiene su jaqueca pero que se ha hecho mucho más intenso desde que el marido se jubiló, y ella quiere profundamente a su marido, pero resulta que ahora que el marido está en la casa perdió su libertad, perdió su libertad porque ya no puede salir cuando quiera, porque le tiene que decir a él. El marido le pregunta dónde vas, y no solo eso, sino que se siente como controlada si no que inclusive el marido, para ayudarla le empieza  a dar órdenes y le da sugerencias como tiene que limpiar mejor la casa. Es decir que situaciones totalmente que no corresponden a ninguna enfermedad, producen muchísimo malestar, y muchas veces esta señora no tiene con quien explayarse, y bueno le duele la rodilla, una buena excusa para ir al médico. A mí me parece que muchas personas utilizan el dolor como vehículo de un pedido de ayuda.

Abecasis: Estoy completamente de acuerdo con vos, y yo creo que es muy importante que el médico perciba eso y que la releve a esta paciente o a este paciente de esgrimir el dolor para venir. Suavemente, amablemente como dice el tango que canta Rivero, y en 3 o 4 veces porque de primera vez se va a ofender, uno puede comunicarle a esa paciente que puede venir aunque no le duela. Porque si no le va  tener que doler toda la vida, porque para esa paciente vos sos la mamá de la infanta mendocina, y entonces necesita periódicamente tocarte, oirte, para que haya otro margen del río, y ella pueda jugar, es decir para que pueda vivir. Porque una vida humana es una vida que tiene que estar impregnada de ilusión, si no merece la pena vivirse ¿no?

Gidekel: Quería hacer otro comentario y tu opinión al respecto. En relación al dolor, el dolor existe, es. Y es un hecho de la vida. A veces suelo decirle a los pacientes de que tenemos dos piernas una se llama dolor y la otra se llama alegría. Con ellas caminamos por la vida, y cuando estamos caminando mucho rengueando en el dolor, sepamos que no vamos a poder aguantar mucho tiempo va a venir la alegría, y a su vez también, cuando estamos muy contentos recordemos que seguramente no vamos a renguear tanto tiempo y vamos a tener también, pero es nuestra forma. A mí me parece que es importante aprender a relacionarnos con el dolor. Que quiero decir con eso. El dolor no hay que buscarlo, me parece que tanto la autoflagelación, como el masoquismo, me parece que es una actitud malsana; no es sana. Así que al dolor no hay que buscarlo, y no hay que buscarlo por una razón muy simple: porque siempre va a venir. No hay necesidad de buscarlo. Y eso que parece muy importante, porque muchas veces creemos que algunos sacrificios muy importantes tenemos que hacer, para sentirnos más fuertes, y en realidad no es así; la vida a cada instante nos va a traer dolores de todo tipo, nos va a traer desde el dolor de jaqueca, como el dolor de la pérdida de un ser querido, no hay que buscarlo. Pero también, así como no tenemos que buscar el dolor, cuando viene tampoco tenemos que evitarlo. A mí me parece que al huir del dolor perdemos una de las formas más apasionantes e interesantes de conocernos a nosotros mismos. El dolor a cada instante pone a prueba nuestra resistencia al frío, al dolor, al hambre, a las privaciones, y si nosotros huimos de eso, no sabemos, no nos conocemos. ¿Soy resistente al dolor o no lo soy? ¿Cuánto resisto? Entonces no es que uno lo busca, pero se transforma en un maestro de uno mismo, me permite conocer mis limitaciones, me permite conocer mis falencias, me permite conocer mis apegos. Yo que creía que realmente el perrito era algo que tenía para mi entretenimiento, y resulta que el perrito se muere y entro en una depresión. El dolor me hace conocer cuán atado estoy, cuanto dependo de las cosas. Entonces, me parece que el dolor que no buscamos, que viene solo, puede ser una forma de conocimiento. Eso me parece muy importante.

Abecasis: Es muy lindo eso que decís del perrito, Lugones tiene una poesía hermosa, que yo desgraciadamente no la puedo repetir porque no la recuerdo, pero sí conozco el contenido, que él le dice a su amada que una angustia que sintió al separarse de ella el día anterior le hizo saber que la quería. Es decir, tomó conocimiento del amor a través de la angustia de la separación.

Gidekel: Es clásico, ¿no es cierto? Cuando amamos algo lo amamos en la ausencia. Es la ausencia justamente lo que nos hace recalcar y recibir que realmente amamos a una persona. Esa es una de las formas de relacionarnos con el dolor. A través de la fuente de autoconocimiento que determina y desarrolla la templanza en nosotros. El dolor nos muestra nuestra vulnerabilidad, hay múltiples aspectos, pero esto lo podemos trabajar y transformarlo en resiliencia que es justamente lo opuesto de vulnerabilidad ¿qué es resiliencia? Es la capacidad de enfrentar desafíos, superarlos y salir fortalecido de eso. En ese sentido digo que el dolor es un maestro de la vida.

Abecasis: Vos me dijiste algo el otro día, no sé si despertada esta asociación por la media luna que nos comimos, pero algo de amasar  dijiste vos.

Gidekel: Sí, la imagen que tenemos siempre con las emociones, con los sentimientos y con el dolor, es que tenemos que psicológicamente diríamos elaborarlos, trabajarlos, elaborarlos, y yo empleo la palabra “amasarlos”. Porque tuve la experiencia, muy hermosa, de aprender a hacer pan, y cuando uno hace pan empieza con harina, agua, un poco de sal y levadura. Empieza a amasarlo y se forma el clásico engrudo, que usábamos cuando éramos chicos e íbamos a la escuela primaria para pegar cosas, porque no había cinta scotch, resulta que ese engrudo si lo seguimos amasando, se transforma en una masa, una masa lisa, y cuando más uno sigue con este “amasijo”, más se limpian los dedos de la mano, queda la mano mucho más limpia que al empezar. Si uno hace un buen trabajo de amasar, y luego lo deja leudar y quiere realmente que lo feliciten, mátele el punto, y vuélvalo a amasar, lleva más tiempo, pero el pan sale más rico.

Entonces lo pone en horno y sale alimento. Para los seres queridos y para uno. Yo digo que cuando no amasamos el dolor, no amasamos las emociones y nuestros sentimientos, queda un engrudo, un engrudo que queda acá pegado que no sirve de alimento ni para uno ni para los demás. Esa es la imagen... y digo que uno tiene que estar amasando nuestra vida emotiva, no ser víctima de nuestra vida emotiva. Sino amasarla, trabajarla, para transformarla.

Abecasis: Mirá que coincidencia. Yo tengo una diapositiva que yo uso para mostrar que la información es un orden peculiar de la materia que la sostiene ¿no? Tengo una diapositiva donde pongo dos cubitos de madera que usan los chicos para aprender a leer, que tienen letras, y arriba pongos penas y abajo pongo panes. Tienes las mismas letras, sólo que en distinta posición; entonces pena sería el engrudo y con la misma cantidad de harina, pero amasándolo se transforma en pan ¿no?

Gidekel: No sé si querés contarnos alguna de tus experiencias sobre cómo relacionarnos con el dolor en una forma creativa.

Quiero agregar también que el conocimiento del dolor nos permite participar con el dolor de los demás, no hay como tener un dolor y poder comprender a uno con un dolor semejante. No hay como perder a un ser querido y comprender así al que también lo perdió. Es decir que nos permite, amplifique enormemente nuestra sensibilidad y como lo dice esa expresión tan bella “hace que salgamos de nuestro estuche cutáneo”.

Abecasis: Claro, es decir que Lázaro, sería sintetizando lo que vos decís no busquemos el dolor, es mejor que no venga, pero si viene lo aprovechamos, lo amasamos y lo aprovechamos.

Yo pararía acá, así damos espacio para la conversación.

Angelica Gorodischer: Me pareció tan interesante, que yo tuve ganas de interrumpirlos muchas veces, para decirles ay, acuerdense de esta otra... pero en fin.... no importa, dos cosas. Uds. dijeron que ahora hay adicciones y antes no había ¿pero y Sherlock Holmes, que se daba con todo? Y hay una película muy hermosa en la que el Dr. Freud lo cura a Sherlock Holmes. Hay una novela también que es mucho mejor, ¿no? como suele suceder. Y Dr. Abecasis dígame una cosa: A veces en literatura se escribe no con la pasión, sino con el recuerdo de la pasión. Eso trasladado al dolor se podría decir, creo que yo lo he oído pero no estoy segura, el dolor es el recuerdo del dolor. Ud. se podría agarrar de esa frase y decirme algo.

Abecasis: Sí, como no. Primero le digo que sí. Que Sherlock Holmes es una criatura del aire al decir de Sabater. Digamos un personaje de ficción, sí existe, es una criatura, es decir ha sido creada. Pero además de Sherlock Holmes, en el grupo de Sherlock Holmes había adictos, pero en relación con la población general eran muy pocos. El fenómeno de la adicción como fenómeno masivo es un fenómeno que empieza después de la segunda guerra mundial. Bueno, cambia completamente nuestra cultura, la cultura del esfuerzo, del trabajo, de la meta a largo plazo, de la ilusión, del progreso se pasa de la modernidad a esto llamado post modernidad por ponerle algún nombre, y en esta cultura de la post modernidad o en esta no cultura de la post modernidad es donde prospera la droga, es evidente, porque las cifras son apabullantes. Eso con respecto a la primera pregunta.

Con respecto a lo que Ud. dice si es un recuerdo...Sí, es un recuerdo. Porque nosotros definimos el dolor como un sufrimiento consciente. Sin memoria no hay consciencia. Es decir, esto no quiere decir que no haya sufrimiento. Alguien puede tener un sufrimiento por primera vez, pero no le va a poner nombre, en tanto no tiene recuerdo no le pone nombre, entonces tiene una reacción biológica, pero no tiene una toma de consciencia, así que es así como Ud. dice. Por otro lado es verdad que se escribe con el recuerdo de la pasión; yo recuerdo un diálogo de Borges, en un diálogo con Carrizo, y él dice “tengo un amigo que emprendió la escritura de una novela monumental, a la cual yo nunca –dice Borges que él no se atrevía nunca a escribir una novela ¿no?- y bueno, dice, yo dejé de verlo, y pasaron varios años y lo encontré, y le dije ¿y qué pasó con tu novela? “Y sabés que pasó Jorge Luis, me interrumpió la felicidad”. Y entonces Borges dice “qué lindo no, que a uno lo interrumpa la felicidad” Entonces es así como Ud. dice, se escribe con el recuerdo tanto de la pasión  como del dolor. En medio del cólico que me agarró a mí en San Pedro no iba a escribir una línea yo...

Alguien del público: Ud. habló de que "poniendole nombre a las enfermedades era como que el paciente se curaba"... o más o menos así

Gidekel: Se sentía mucho mejor, perdía el miedo a lo desconocido. Algo que tiene nombre es por lo menos conocido. Tenemos la ilusión de que es así. Porque realmente es una ilusión también, poner un nombre. Pero, para las personas, enfrentarse con un dolor y no saber lo que es crea fantasías en las cuales uno puede permanentemente creer que tiene algo muy serio y muy grave, cuando ya le dicen que es una gastralgia y tiene un nombre que aunque él no lo sabe interpretar porque no es médico, se siente tranquilo.

A eso me refiero, no es que con eso se cura.

Otro ejemplo muy frecuente son las crisis de pánico o condritis. Son pacientes que tienen dolor  precordial y claro se sienten en el corazón, ya tenemos en nuestra cultura, acá duele algo, bueno es el corazón. Entonces es muy frecuente personas que vienen con dolor, y junto con eso se traen todo un fajo de estudios. Que han pasado por todos los estudios cardiológicos, habidos y por haber. Y lo peor de todo es que ellos dicen “Sí, pero mire todos los estudios que hemos hecho y me han dicho que no tengo nada. ¿Cómo es posible?”  Y entonces, ahí, viene “Cómo que no tiene nada. Tiene Una condritis”  ¿Y qué es eso? Entonces, “Es una inflamación del cartílago costal, y no es que Ud. lo inventó, Ud. la aprieta y salta, así que existe. Es un proceso puramente benigno, pero que muchas personas sensibles, que tienen temores, el pensamiento que pueden tener una afección cardíaca, que un amigo, o un tío que tuvo un infarto de corazón y se murió, prácticamente todas sus fantasías se centran en eso. El sólo hecho de que Ud. le diga que es una condritis, que no lo inventó, es suficiente para tranquilizar.