Revista Médica de Rosario

Mats  Brännström,  Pernilla  Dahm  Kähler,  Niclas  Kvarnströn,  Hans Bokström, María Victoria Boccio, Leticia Solari, Gustavo Botti, Mariano Traglia.

Hospital Universitario Sahlgrenska, Gotemburgo, Suecia; 2) Sanatorio Centro, Rosario, Argentina.


Resumen


El trasplante uterino es un tratamiento para el factor uterino absoluto de infertilidad que ha probado ser efectivo luego de lograrse el primer nacimiento de la historia en el año 2014. El 16 de noviembre de 2019 se efectuó el caso número 7 del protocolo de trasplante uterino con donante vivo relacionado con asistencia robótica en Gotemburgo, Suecia. La receptora fue una paciente de 31 años portadora de síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser y la donante viva fue su hermana de 37 años de edad con antecedente de 3 partos vaginales normales a término. En la cirugía de preparación de la pelvis y trasplante del injerto participaron los ginecólogos del equipo argentino confor-mado por MVB, LS y GB. En agosto de 2020 se realizó la primera transferencia de un embrión de día 5º sin tener éxito, y el 30 de septiembre de 2020 se efectuó una segunda transferencia de un embrión en estadio de blastocisto lográndose el embarazo. El día 2 de junio de 2021 el Dr HB realizó cesárea programada a las 37,1 semanas, naciendo un bebé sano de sexo femenino. El trasplante de útero ha demostrado ser un procedimiento útil para restituir la fertilidad en pacientes con factor uterino absoluto de infertilidad.


Palabras clave: infertilidad - trasplante uterino - fertilización in vitro.


Introducción


El  trasplante  uterino  es  un  tratamiento  para  el  factor uterino absoluto de infertilidad que ha probado ser efectivo luego de lograrse el primer nacimiento de la  historia  en  el  año  2014, que  involucró  el  quinto  procedimiento  dentro  del  primer  protocolo  de  trasplante uterino con donante vivo del equipo sueco, lle-vado a cabo entre 2012 y 2013.


En la actualidad se han comunicado otros naci-mientos  luego  de  trasplantes uterinos  tanto  con  donante  vivo, como  cadavérico. Los  primeros  casos  con  donante  vivo  se  efectuaron  por  vía  laparotómica  observándose una gran dificultad para la disección de los uréteres distales y las venas uterinas profundas por lo cual se propone la vía de abordaje laparoscópica con asistencia robótica.


En  2015  el  equipo  sueco  inició  el  protocolo  de  histerectomía  de  la donante  viva  con  asistencia  robótica, realizándose a la fecha 8 casos. A fines del 2018 se conformó un equipo multidisciplinario de trasplante  uterino  en  el  Grupo  Centro  de  Rosario  (Argentina)  avalado  por  el  equipo  sueco  liderado  por  el  Dr.  Mats  Brännström.  A  partir  de  ese  momento  se  inicia  un  proceso  de  actividades  de  capacitación  y  entrenamiento de los profesionales que pertenecen al equipo (ginecólogos, anestesiólogos, cirujanos vasculares, obs-tetras, urólogos, nefrólogos, terapistas, clínicos, psicólogos, enfermeras e instrumentadoras) que incluyó en noviembre  del  2019  entrenamiento  en  animales  y  2  trasplantes uterinos en humanos que se llevaron a cabo en  el  Hospital  Universitario  de  Sahlgrenska,  en  Got-emburgo (Suecia).


En este artículo se describe el caso realizado por el  equipo  quirúrgico  sueco-argentino  que  concluyó  con un nacido vivo sano el 2 de junio 2021.


Presentación de un caso

El  16  de  noviembre  del  2019  se  efectuó  el  caso  número 7 del protocolo de trasplante uterino con donante vivo relacionado con asistencia robótica. La receptora fue una paciente de 31 años portadora  de  síndrome  de  Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser con vagina lograda con la técnica de autodilatación. Su  índice  de  masa  corporal  (IMC)  era  de  20,7  y  no  presentaba ninguna comorbilidad.


Previamente, en junio del mismo año, se efectuó un  ciclo  de  fertilización  in  vitro  con  estimulación  ová-rica random  start,  utilizándose  hMG  (Menopur)  150  UI/día y antagonistas de GnRH (Cetrotide) durante 11 días, realizando la descarga ovulatoria con hCG recom-binante 250 mcg (Ovidrel). Se recuperaron 31 ovocitos, obteniéndose  17  embriones  que  se  criopreservaron,  5  embriones en el día 2 y 12 embriones en el día 5.


La  donante  viva  fue  su  hermana  de  37  años  de  edad  con  antecedente  de  3  partos  vaginales  normales  a  término,  índice  de  masa  corporal  (IMC)  23  y  sin  antecedentes patológicos de jerarquía.


Se  efectuó  histerectomía  laparoscópica  con  asistencia robótica que duró 10 horas y 20 minutos, sin re-gistrarse complicaciones y con una pérdida sanguínea estimada entre 100 y 200 ml. El Dr. MT participó de la anestesia, reanimación y recuperación de la paciente. La misma evolucionó satisfactoriamente sin complicaciones  recibiendo  el  alta  hospitalaria  a los  5  días  del  postoperatorio.


La  paciente  receptora  del  injerto  recibió  inducción  inmunosupresora  con  basiliximab  y  esteroides.  El  esquema  inmunosupresor  de  mantenimiento  fue  tacrolimus + azatioprina. No se identificaron episodios de rechazo durante el embarazo.


En  la  cirugía  de preparación  de  la  pelvis  y  trasplante  del  injerto  participaron  los  ginecólogos  del  equipo argentino conformado por MVB, LS y GB. Se realizó  por  vía  laparotómica  con  una  duración  de  3  horas  y 40  minutos.  Se efectuó  anastomosis  bilateral  de  venas  uterinas  profundas  sin  parte  de  vena  ilíaca,  y de ambas arterias uterinas con parte de arteria ilíaca interna. El tiempo total de isquemia fue de 2 horas y 12  minutos  con  59  minutos  de  isquemia  caliente.  Se  constató una pérdida sanguínea de entre 100 y 200 ml. La paciente se recuperó sin complicaciones y recibió el alta hospitalaria a los 5 días del postoperatorio.


En agosto de 2020 se realizó la primera transfe-rencia de un embrión de día 5º sin tener éxito y el 30 de septiembre de 2020 se efectuó una segunda transferencia de un embrión en estadio de blastocisto lográn-dose el embarazo.


La evolución de la gestación transcurrió sin complicaciones  salvo  un  episodio  de  genitorragia  en  la  semana  24ª,  que  requirió  internación  de  un  día  y  la  realización  de  dos  biopsias  cervicales  que  descartaron  la presencia de rechazo del injerto.


El día 2 de junio de 2021 el Dr HB realizó cesá-rea programada a las 37,1 semanas, naciendo un bebé sano de sexo femenino con 3.660 g de peso y APGAR 9/10.


Comentarios


El trasplante de útero ha demostrado ser un procedimiento  útil  para  restituir  la  fertilidad  en  pacientes  con  ausencia  congénita  de  este  órgano  (síndrome  de  MRKH),  pérdida  del  mismo  por  diferentes  patologías  (miomas, hemorragias postparto, etc.) o alteración en la función (síndrome de Asherman).


En el marco del entrenamiento de un equipo quirúrgico argentino con el objetivo de realizar estos procedimientos en nuestro país, luego de la aprobación del protocolo por el INCUCAI se llevaron a cabo dos trasplantes uterinos en conjunto con el equipo sueco liderado por el pionero en esta técnica, el Dr. Mats Bränns-tröm.


Uno de ellos resultó exitoso, con la posterior transferencia  intrauterina  de  un  embrión  generado  previa-mente por fertilización in vitro y el logro de un embara-zo a término con el nacimiento de un bebé sano.