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Actividades » Cine

Philadelphia y la infección por VIH: de la década del ´90 a la actualidad

En el 2019 se cumplieron 25 años del estreno de la película Philadelphia. Proponemos hacer una reflexión sobre los cambios que se han producido en la infección de HIV tanto en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico como en el ámbito social.

A 25 años de la película Philadelphia, la revista de Cine y Medicina de la Universidad de Salamanca reflexiona sobre los cambios en la infección de VIH en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico así como en el ámbito social: cuando se presenta la película hacía unos 10 años de los primeros casos, se contemplaba la infección por HIV como una enfermedad con un amplio rechazo social con estigmatización de varios grupos de riesgo (homosexuales, adictos por vía intravenosa y hemofílicos) y las vías de contagio, el diagnóstico solía hacerse en fases tardías de la enfermedad con cuadros de inmunodeficiencia severa como sarcoma de Kaposi, neumonía por Pneumocystis carinii, toxoplasmosis cerebral y meningitis por criptococo y los tratamientos eran poco efectivos. En la actualidad, el diagnóstico y tratamiento es mucho más precoz y efectivo y la estigmatización social ha prácticamente desaparecido.


Sinopsis


Andrew Beckett, un joven y prometedor abogado de Philadelphia, es despedido del prestigioso bufete en el que trabaja cuando sus jefes se enteran de que ha contraído VIH. Decide entonces demandar a la empresa por despido improcedente, pero en un principio ningún abogado acepta defender su caso.



Dudas sobre las vías de transmisión de la infección y estigmatización social de los pacientes 


Una parte muy importante de la película es el reflejo de la realidad social frente a la infección por VIH. Por un lado, el conocimiento de las lesiones dérmicas típicas de el Sarcoma de Kaposi. Aunque en esa época claramente eran conocidas las vías de transmisión de esta infección: sexual, a través de la sangre (transfusiones, hemoderivados, adictos a drogas por vía intravenosa) y vertical (madre-feto), se refleja en la película el miedo al contagio a través de la saliva, del contacto a través del tacto. En la película, tras la visita de Andrew (infectado por VIH) a su abogado; Joseph Miller, este se mira la mano e inmediatamente pide cita con su médico. Esta es la conversación: 


-Doctor: El virus VIH solo se transmite a través del intercambio de fluidos corporales: semen, sangre y secreciones vaginales. 


-Abogado: Sí, sí pero no es cierto que cada día se están descubriendo cosas nuevas sobre esa enfermedad.


En España, en esa época las dudas respecto a las formas de contagio hicieron que muchos de los enfermos fueran considerados como “apestados” y así todo el mundo evitaba cualquier tipo de contacto con ellos. La psicosis del posible contacto determinó que el ministerio de Sanidad  llevara a cabo excelentes campañas de información “Si Da, No Da”. Afortunadamente en el año 2019, la mayor parte de la población no tiene dudas sobre las vías de contagio de esta infección y la normalización de la situación hace que los pacientes puedan hacer una vida normal sin ningún tipo de rechazo social.


Manifestaciones clínicas en el momento del diagnóstico e infecciones oportunistas y neoplasias malignas asociadas 


En la época que se refleja en la película; primeros años de la década de los noventa, la mayor parte de los pacientes eran diagnosticados de infección VIH-SIDA cuando aparecían signos y síntomas típicos de infecciones oportunistas y de tumores asociados. Las infecciones oportunistas más frecuentes eran la neumonía por Pneumocystis carinii(PCP) (en la actualidad renombrado con Pneumocytis iroveci), candidiasis esofágica, infecciones por micobacterias (Mycobacterium tuberculosisy M. avium-intracelullare (MAI), meningitis por criptococo y toxoplasmosis cerebral. Los tumores malignos más habituales eran el sarcoma de Kaposi; que produjo una importante estigmatización de los pacientes, y los linfomas no Hodgkin. 


En las últimas 2 décadas con la introducción de terapias anti-retrovirales muy efectivas se han conseguido frenar e incluso revertir la inmunodeficiencia producida por este virus y por tanto reducir la incidencia del número de infecciones oportunistas. Así la incidencia de neumonía  por PCP y de candidiasis esofágica (las DOS enfermedades oportunistas más frecuentes en este grupo de población) ha pasado en Estados Unidos de 1.000 casos por 100.000 personas y 800 casos por 100.000 respectivamente en los años 2000-2004 a 200 casos en ambas por 100.000 en 2010. 


Las terapias antiretrovirales han traido consigo un descenso muy importante de los que se llamó cánceres definitorios de SIDA: sarcoma de Kaposi, linfomas no Hodgkin y el cáncer de cuello uterino, y no así sino todo lo contrario; un incremento de la incidencia de los canceresno definitorios de SIDA entre los que se hallan el linfoma Hodgkin, el cancer de pulmón así como todos aquellos relacionados con la coinfección por VPH (virus del papiloma humano) como cáncer anal, vulvar, peneano, oral o faríngeo. En una revisión de cánceres diagnosticados en Estados Unidos en pacientes con SIDA entre 1991 y 2005 se ha comprobado una reducción a la mitad de todas la enfermedades malignas desde la aparición de las terapias antiretrovirales de alta eficacia. Así mismo se ha comprobado que de las neoplasias malignas que aparecen ahora la mitad de ellas no son cánceres definitorios de SIDA.


Tratamientos farmacológicos y mortalidad 


En la primera década de la aparición de la infección, época que se describe en la película, dentro del arsenal terapéutico solo había aparecido el primer grupo de antiretrovirales (análogos de nucleósicos) y básicamente se utilizaban tres: AZT (zidovudina), DDI (didadosina) y DDC (zalcitabina). Su eficacia no era muy alta debido a la aparición de resistencias con lo que la mortalidad de la infección era muy alta. 


En una imagen del filme, se ve a Andrew recibiendo probablemente cotrimoxazol sulfametoxazol trimetropim) (fármaco utilizado en esa época como profilaxis de la PCP) y al final se ve una imagen del tratamiento diario: AZT (zudovudina; un antiretroviral), Nizoral (ketoconazol; un antifúngico), Megace (megestrol) así como aciclovir y ganciclovir.


La zudovudina fue uno de los primeros antiretrovirales, el ketoconazol es un antifúngico muy utilizado en esa época para el tratamiento y profilaxis de la candidiasis esofágica, el megestrol es un fármaco estimulador del apetito para intentar combatir los síndromes caquécticos asociados a la infección muy frecuentes en esa época y aciclovir y ganciclovir son antivirales efectivos frente a herpes virus para tratar y prevenir infecciones oportunistas por herpes simplex y citomegalovirus (retinitis). 


El cambio sustancial en el tratamiento y la evolución de la infección (mortalidad) por HIV se produjo en 1996 con la aparición  del grupo de los inhibidores de proteasas y el establecimiento del denominado tratamiento antiretroviral de alta eficacia conocido en sus siglas en inglés como “HAART”: High Activity Anti Retroviral Therapy. En la actualidad, por lo general, el régimen de tratamiento inicial de dicha infección incluye tres o más medicamentos de por lo menos dos clases diferentes: 


Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (ITIAN) 


Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos (ITINN) 


Inhibidor de la proteasa (IP) 


Inhibidores de la fusión Antagonistas de CCR5 


Inhibidores de la integrasa (INI) 


Inhibidores posfijación Intensificadores farmacocinéticos


Las pautas actuales más recomendadas por las guías europeas son: 2 ITIAN + INI o 2 ITIAN + ITINN o 2 ITIAN + IP/r. y como pautas alternativas: 2 ITIAN + INI o 2 ITIAN + ITINN o 2 ITIAN + IP/r o IP/c13.


El pronóstico vital de estos pacientes ha cambiado sustancialmente. En esos años, la expectativa de vida de los pacientes eran pocos años, mientras que actualmente la aparición de múltiples antiretrovirales que son capaces de evitar o enlentecer la progresión de la enfermedad las tasas de mortalidad han disminuido de forma dramática hasta tal punto que se puede decir que se ha convertido de una enfermedad moral a corto plazo a ser una enfermedad crónica.


Por tanto, podríamos decir que en estos 25 años se ha producido un cambio espectacular tanto en las manifestaciones clínicas como en su tratamiento y evolución. Sin embargo, creemos que esta película sigue teniendo la misma vigencia que cuando se realizó en 1993 y es muy útil para que los médicos del siglo XXI conozcan que fue aquella “peste” que diezmó la población en una década: 1985-1995. 


Por otro lado, creemos que la normalización de la enfermedad, ha determinado una cierta relajación por parte de la sociedad en olvidar que la mayor parte de los infectados del siglo XXI será por vía sexual, como así lo demuestran el incremento en los casos y tasas de sífilis y gonococia en los últimos 10 años en España. Desde el punto de vista de la salud pública español no estaría de más realizar nuevas campañas publicitarias haciendo referencia al empleo del preservativo como prevención de las enfermedades de transmisión sexual y entre ellas la infección por VIH. 


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