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Deterioro y rehabilitación del médico

Su reintegración a la práctica médica mientras se garantiza la seguridad del paciente: Un documento del Colegio Americano de Médicos (ACP)

Philip J. Candilis, MD; Daniel T. Kim, MA, MPH; Lois Snyder Sulmasy, JD; for the ACP Ethics, Professionalism and Human Rights Committee.

[img1]Resumen

La incapacidad del médico de llevar a cabo las responsabilidades de atención de su paciente de forma segura y eficaz, es un problema  que debe ser considerado. Sin embargo, la presencia o el estar en tratamiento por una enfermedad ,potencialmente perjudicial, no implica necesariamente un deterioro de su capacidad asistencial. Este documento de posición del Colegio Americano de Médicos (ACP)  examina los deberes y principios profesionales que deben guiar la respuesta de los colegas y la profesión al deterioro del médico. El médico debe ser rehabilitado y reintegrado en la práctica médica siempre que sea posible sin comprometer la seguridad del paciente. Al mismo tiempo, los médicos tienen el deber de buscar ayuda cuando no pueden brindar atención segura. Al identificar y ayudar a los colegas que podrían estar afectados, los médicos deben actuar de acuerdo con los intereses de los colegiados, así como con las pautas éticas y legales que requieren informes sobre el comportamiento que pone a los pacientes en riesgo. Las instituciones sanitarias y la profesión deben apoyar entornos de práctica en los que se prioriza la seguridad del paciente y se aborda el bienestar y el bienestar de los médicos. Los programas de salud para médicos deben comprometerse con las mejores prácticas que salvaguarden la seguridad del paciente y los derechos de los médicos-pacientes.

Los médicos comparten el compromiso de cuidar a las personas enfermas, incluso entre ellos. Cuando los médicos se vuelven discapacitados y no pueden practicar de manera competente, deben buscar ayuda médica y asistencia para atender a sus pacientes. Cuando no pueden o no lo hacen, la profesión y los médicos individuales tienen la responsabilidad de salvaguardar el bienestar de los pacientes y ayudar a los colegas a obtener ayuda.

El Colegio Americano de Médicos (ACP, por sus siglas en inglés) ha distinguido por mucho tiempo el deterioro de la enfermedad o condición subyacente. El deterioro interfiere con la capacidad de un médico para llevar a cabo las responsabilidades de atención al paciente de forma segura y eficaz. Puede tener muchas causas, incluidos trastornos por uso de sustancias, enfermedades mentales, fatiga profunda o disminución de las habilidades cognitivas o motoras debido a la edad o la enfermedad. La autorregulacion profesional, incluidas las prácticas de concesión de licencias estatales, debe centrarse en el impacto funcional del deterioro. La presencia o el tratamiento de un trastorno no implica necesariamente que el médico esté afectado.

Al identificar y ayudar a los colegas que podrían estar incapacitados, los médicos deben actuar de acuerdo con los intereses colegiales, así como las pautas éticas y legales que requieren un comportamiento de informe que ponga a los pacientes en riesgo . Se debe tomar un enfoque gradual, comenzando con una discusión sensible pero franca con la persona si es improbable que se produzca un daño al paciente y avanzando a un informe a las juntas de licencias o supervisores clínicos si el daño al paciente es inminente o se sospecha. En casos inciertos, los médicos deben buscar consejo de los funcionarios o supervisores designados.

Las instituciones médicas deben establecer políticas claras para manejar y educar a los médicos y aprendices del personal sobre la derivación, rehabilitación y reintegración de los médicos discapacitados, incluido el respeto por la confidencialidad de quienes informan y son informados. Se necesita divulgación, educación y liderazgo colaborativo en todos los niveles de la medicina organizada, incluidos los programas de salud para médicos (PHP), por sus siglas en inglés), juntas médicas estatales, sociedades profesionales e instituciones de atención médica para apoyar el bienestar y el bienestar de los médicos.

El objetivo para los profesionales, las organizaciones y las comunidades debe ser rehabilitar a los médicos discapacitados y facilitar la reintegración en la práctica médica siempre que sea posible. La rehabilitación debe centrarse en el tratamiento de la enfermedad o condición subyacente, con diferentes causas de deterioro que requieren diferentes tipos de evaluación y apoyo. La evaluación clínica y el tratamiento deben basarse en los estándares de atención. La disposición de un médico para reintegrarse debe determinarse caso por caso, centrándose en el impacto funcional de la discapacidad y reconociendo que sus efectos son específicos del rol y están relacionados con la especialidad del médico y las responsabilidades clínicas.

La mayoría de los estados (en Estados Unidos) tienen Programas de Salud Profesional,(PHP),  muchos de los cuales han demostrado ser exitosos en la asistencia a médicos y aprendices discapacitados, especialmente a aquellos con trastornos por uso de sustancias. Sin embargo, los PHP varían en sus enfoques y el deterioro no puede ser reconocido o abordado por médicos individuales o sus colegas. Además, algunos PHP han sido examinados en busca de la adecuación de su protección de los derechos e intereses de los médicos participantes.

Este documento de posición de la ACP reafirma la responsabilidad de los médicos y la profesión de proteger a los pacientes, al tiempo que detalla los principios fundamentales y los deberes profesionales que deben guiar la respuesta al deterioro del médico. Este resumen ejecutivo es una sinopsis de las posiciones de la ACP; la justificación de cada uno se presenta en el Apéndice.

Los metodos

Este documento de posición fue desarrollado en nombre del Comité de Ética, Profesionalidad y Derechos Humanos de la ACP (EPHRC). Los miembros del comité acatan la política y los procedimientos de conflicto de intereses de la ACP (www.acponline.org/about-acp/who-we-are/acp-conflict-of-interest-policy-and-procedures), y el nombramiento y los procedimientos de la EPHRC se rigen por los estatutos de la ACP (www.acponline.org/about-acp/who-we-are/acp-bylaws). Después de una evaluación ambiental para determinar el alcance de los problemas y las revisiones de literatura en PubMed y Google Scholar, el EPHRC evaluó y discutió varios borradores del documento, y el documento fue revisado por miembros de la Junta de Gobernadores de la ACP, Junta de Regentes, Consejo de Miembros residentes / compañeros, consejo de miembros estudiantiles y otros comités y expertos. El documento fue revisado sobre la base de los comentarios de estos grupos e individuos. La Junta de Regentes de la ACP revisó y aprobó el documento el 3 de noviembre de 2018.
Posiciones

1. Los deberes profesionales de competencia y autorregulación requieren que los médicos reconozcan y traten las enfermedades y discapacidades de los médicos.

2. La distinción entre deterioro funcional y enfermedad potencialmente dañina debe guiar la identificación y asistencia para el médico discapacitado.

3. Las mejores prácticas para los PHP deben desarrollarse sistemáticamente, informadas por la evidencia disponible y la investigación adicional.

4. Los PHP deben cumplir los objetivos de rehabilitación y reintegración de los médicos en el contexto de los estándares éticos establecidos y con garantías tanto para la seguridad del paciente como para los derechos de los médicos.

5. El mantenimiento del bienestar del médico con el objetivo de bienestar debe ser una prioridad profesional de la comunidad de atención médica promovida entre colegas y estudiantes.

Conclusión

La discapacidad médica es un problema de funcionamiento profesional que tiene implicaciones tanto para los pacientes como para los médicos discapacitados. Los médicos discapacitados deben buscar tratamiento cuando no puedan brindar atención segura. Los colegas deben ayudar y recomendar a los discapacitados y que necesitan asistencia médica, incluida la ayuda para cuidar a sus pacientes.

La profesión, las instituciones de atención médica y las organizaciones deben promover entornos de práctica en los que se priorice la seguridad del paciente y se aborde la salud y el bienestar de los médicos. Los PHP estatales deben comprometerse con las mejores prácticas que ayuden a garantizar la seguridad del paciente, protejan los derechos e intereses de los médicos y promuevan la excelencia en la rehabilitación de los médicos para que vuelvan a la práctica médica.

El privilegio de la práctica médica se basa en el compromiso del médico y la profesión de brindar atención al paciente segura, competente y ética. La autorregulación forma parte de la definición de profesión: los miembros de la profesión médica comparten la responsabilidad de proteger a los pacientes de cualquier daño. Esta es una de las formas en que los médicos demuestran el compromiso de cuidar a las personas enfermas, incluido el cuidado mutuo.

Apéndice: Justificación ampliada

Posición 1

Los deberes profesionales de competencia y autorregulación requieren que los médicos reconozcan y traten las enfermedades y discapacidades de los médicos.

La autorregulación es parte de la definición de una profesión y del contrato social de la profesión médica con la sociedad, un privilegio que se basa en la profesión que respeta los estándares de competencia y conducta que garantizan una atención segura, ética y eficaz del paciente. La sociedad otorga prerrogativas profesionales a los médicos "con la expectativa de que los médicos utilizarán su posición en beneficio de los pacientes. A su vez, los médicos son responsables y responsables ante la sociedad por sus acciones profesionales. La sociedad otorga a los médicos los derechos, privilegios y deberes pertinentes a la relación médico-paciente y, por lo tanto, tiene el derecho de exigir que los médicos sean competentes, informados y respetuosos con el paciente como persona ”. Los médicos deben esforzarse por reconocer cuándo no pueden proporcionar la atención adecuada y buscar tratamiento. Los colegas pueden necesitar ayudar, o, según corresponda, informar a los médicos discapacitados que requieren asistencia médica y ayuda para atender a sus pacientes.

El Manual de Ética de la ACP ha instado durante mucho tiempo a centrarse en la importancia del impacto funcional de una discapacidad, es decir, la incapacidad de llevar a cabo las responsabilidades del paciente de forma segura y eficaz. El deterioro del médico puede tener varias causas, como trastornos por uso de sustancias, enfermedades mentales, fatiga profunda o disminución de las habilidades cognitivas o motoras debido a la edad o la enfermedad. Las limitaciones físicas que resultan de una discapacidad, como una discapacidad auditiva o un evento médico, como un accidente cerebrovascular, también pueden impedir la capacidad de un médico para cumplir con las responsabilidades de atención del paciente. Sin embargo, la presencia de un trastorno o tratamiento para ello no necesariamente implica deterioro (discutido más adelante en la posición 2). La prevalencia exacta de la incapacidad del médico es desconocida, pero varias causas importantes son comunes y requieren diferentes tipos de evaluación y apoyo.

Aunque el deterioro tiene muchas causas potenciales, la más comúnmente estudiada son los trastornos por uso de sustancias. Las tasas de trastornos por consumo de alcohol entre los médicos, especialmente las mujeres, son iguales o mayores que las de la población general, tan altas como 21.4% y 25.6% entre las médicas y cirujanas, respectivamente, versus 12.9% y 13.9% entre sus contrapartes masculinas. En contraste, los hombres tienen el doble de probabilidades que las mujeres de cumplir con los criterios de abuso o dependencia del alcohol en la población general. La diferencia de género entre los médicos no se ha explicado completamente, pero puede deberse a más conflictos entre el trabajo y el hogar para las médicas. Otros problemas contemporáneos, como las implicaciones del uso de cannabis legal o el tratamiento asistido por medicamentos (por ejemplo, buprenorfina) u otros agonistas parciales de opioides) también requieren estudio y orientación adicionales.

Los trastornos por uso de sustancias también están fuertemente asociados con afecciones de salud mental comunes, que también pueden llevar a un deterioro. En una gran encuesta realizada en 2014, el 40% de los médicos de carrera temprana y el 50.8% de los residentes dieron positivo para la depresión, y el 6.3% y el 8.1%, respectivamente, dieron positivo para la ideación suicida. El deterioro cognitivo también ha recibido más atención recientemente como una posible causa de deterioro, especialmente a medida que el número de médicos practicantes de 65 años o más crece rápidamente. Esto requerirá un enfoque renovado en los signos cognitivos que señalan el riesgo para los pacientes.

La incapacidad del médico con demasiada frecuencia no se reconoce o no se trata. Los estudios sugieren que los médicos son menos propensos que los miembros de la población general a obtener la atención necesaria y tienen más probabilidades de autodiagnóstico y autotratamiento. Por ejemplo, en un estudio de médicos controlados por el uso indebido de medicamentos recetados, la "automedicación" fue una de las principales razones para el uso indebido. Los médicos pueden evitar buscar ayuda médica porque temen la pérdida de confidencialidad y privacidad, la pérdida de medios de vida o la apariencia de vulnerabilidad o porque niegan o subordinan sus necesidades personales a las demandas de la práctica y, por lo tanto, no reconocen el deterioro. El estigma de la adicción y la enfermedad mental sumada a la preocupación de que el diagnóstico puede llevar a la responsabilidad profesional o la pérdida de la licencia puede obligar a los médicos a sufrir en silencio y demorar la búsqueda de ayuda.

Los médicos tampoco siempre remiten a compañeros discapacitados. En una encuesta realizada en 2010 a 2938 médicos, casi un tercio con conocimiento de un colega discapacitado o incompetente no informó esto a una autoridad relevante, y más de un tercio no estuvo de acuerdo en que los médicos debían informar a sus colegas. Las razones más comunes para no informar fueron la expectativa de que alguien más lo haría o que no se produciría ninguna acción. Otras razones incluían el miedo a la retribución, la creencia de que no era su responsabilidad y la preocupación por el castigo excesivo. Además, los colegas pueden albergar preocupaciones sobre juzgar mal a alguien como discapacitado. Más información sobre las prácticas y comportamientos actuales sería útil, y la ACP recomienda que se realicen más estudios en esta área.

Ninguna de estas preocupaciones disminuye la responsabilidad compartida de los médicos para proteger a los pacientes y ayudar a los colegas discapacitados. En casos inciertos, los colegas preocupados deben "buscar asesoría de un funcionario institucional o de práctica designado, el presidente del departamento o un miembro principal del personal o la comunidad". Los médicos deben tener cuidado al identificar a una persona como discapacitada, recordando que sin una preocupación de buena fe por la incapacidad o la competencia de un colega, no es ético "usar el proceso de revisión por pares para excluir a otro médico de la práctica, restringir los privilegios clínicos o De lo contrario dañaría la práctica del médico". La revisión por pares es un elemento vital del deber de autorregulación de la profesión y no debe ser mal utilizada. Los médicos deben ser conscientes de que los organismos de supervisión se reservan el derecho de emitir el juicio final sobre el daño al paciente o el riesgo inminente, incluido si se debe actuar sobre un informe y cómo hacerlo.

Los médicos deben adoptar un enfoque colegiado para ayudarse unos a otros, actuando de manera gradual para ayudar a un colega que pueda estar en necesidad. Cuando no hay posibilidad de daño al paciente, una discusión sensible pero directa con el médico puede plantear cuestiones relevantes. Al actuar de acuerdo con la inquietud colegial, así como con las pautas éticas y estatales que requieren la notificación de conductas que ponen en riesgo a los pacientes, los médicos pueden instar a un colega discapacitado a explorar opciones voluntarias para la evaluación y asistencia. Los informes a las juntas de licencia o supervisores clínicos son urgentemente necesarios cuando el daño al paciente es inminente o se sospecha. Aunque los estándares de información pueden variar según la localidad, la privacidad de los médicos y sus pacientes es un principio guía importante. En cada paso, se debe respetar la confidencialidad de los que informan y de los que se reportan, y se debe dar seguimiento confidencial a los que informan si se produce alguna recomendación.

Posición 2

La distinción entre deterioro funcional y enfermedad potencialmente dañina debe guiar la identificación y asistencia para el médico discapacitado.

La Federación de Programas Médicos Estatales de Salud (FSPHP) y la Federación de Juntas Médicas Estatales (FSMB, por sus siglas en inglés) mantienen una distinción importante en sus políticas que rigen el deterioro funcional y la enfermedad potencial. El deterioro es una clasificación funcional relacionada con la incapacidad del médico para llevar a cabo las responsabilidades de atención al paciente de forma segura y eficaz. La enfermedad no significa necesariamente deterioro. Esta distinción ha sido fundamental para la sección sobre médicos discapacitados en muchas ediciones del Manual de Ética de la ACP; La séptima edición dice: "El deterioro puede ser resultado del uso de agentes psicoactivos (alcohol u otras sustancias, incluidos los medicamentos recetados) o enfermedades. El deterioro también puede ser causado por una condición médica o de salud mental, el proceso de envejecimiento o fatiga profunda que afecta las habilidades cognitivas o motoras necesarias para brindar una atención adecuada. La presencia de estos trastornos o el hecho de que un médico esté siendo tratado por ellos no implica necesariamente deterioro".

Algunas preguntas sobre la licencia pueden ser una barrera para el reconocimiento, la derivación y el tratamiento de médicos discapacitados. Una resolución recientemente adoptada por los defensores de la ACP para la "modernización de las prácticas de concesión de licencias estatales que se centra más en el impacto funcional de los diagnósticos de salud mental en los médicos y limita los requisitos administrativos adicionales para que no aísle las consideraciones de salud mental anteriores o actuales de otras consideraciones médicas en el proceso de información ”. El Consejo de Educación Médica de la Asociación Americana de Médicos (AMA) también recomendó que AMA exhorta a las juntas médicas estatales a que se abstengan de preguntar a los solicitantes sobre antecedentes de salud mental o de diagnóstico o tratamiento de trastornos por uso de sustancias, y se centren únicamente en el deterioro actual por enfermedad mental o adicción, y acepten la no notificación de "refugio seguro" para los médicos que solicitan la licencia. o relicensures que están bajo tratamiento por problemas de salud mental o adicción, para ayudar a garantizar la confidencialidad de dicho tratamiento para el médico individual al tiempo que se garantiza la seguridad del paciente.

De acuerdo con el enfoque en el impacto funcional, la ACP recomienda que las preguntas de licenciamiento traten el estado actual en lugar de la historia pasada, no distingan entre salud mental y física, y obtengan información objetiva sobre el estado funcional. Una pregunta modelo propuesta por la FSMB: "¿Actualmente padece alguna afección por la cual no está siendo tratado adecuadamente y que afecta su juicio o que de otro modo afectaría negativamente su capacidad para ejercer la medicina de manera competente, ética y profesional?", contiene elementos útiles que se centran en el estado actual y no hacen distinciones entre la salud física y mental. Si bien estos son pasos importantes hacia adelante, estas preguntas de licenciamiento también deben obtener información objetiva sobre el estado funcional; de lo contrario, los médicos que niegan su condición o para quienes el tratamiento adecuado no es reparador podrían simplemente responder "no". La aplicación de preguntas de detección validadas para su uso en la autoevaluación individual también podría mejorar significativamente el proceso.

La asistencia para médicos discapacitados debe centrarse en la enfermedad o condición subyacente. Los esfuerzos contemporáneos para ayudar a los médicos discapacitados se han centrado en el tratamiento y la rehabilitación y pueden rastrearse a un informe histórico publicado en 1973 por el Consejo de Salud Mental de la AMA. El ímpetu para ese informe fue la incapacidad del médico debido a "trastornos psiquiátricos, incluido el alcoholismo y la dependencia de drogas". El informe reconoció el alcance significativo de los problemas que afectan a los médicos, la incapacidad de los médicos para buscar ayuda y la "conspiración de silencio" que rodea el problema. Ayudó a reorientar el deterioro del médico de un problema disciplinario a una enfermedad que requiere rehabilitación. Esto continúa informando el trabajo de PHPs hoy.

Las diferentes causas de deterioro requieren diferentes tipos de evaluación y apoyo. Las causas potenciales no se limitan a la adicción y los trastornos psiquiátricos; Pueden incluir muchas condiciones tratables y resistentes. Por ejemplo, ACP y FSMB señalan que el comportamiento disruptivo y el deterioro cognitivo pueden causar deterioro. Aunque pueden ser manifestaciones de trastornos subyacentes de la personalidad, psiquiátricos o por uso de sustancias, la conducta disruptiva y el deterioro cognitivo no son enfermedades en sí mismas. El primero puede deberse a rasgos de personalidad o carácter, conflictos interpersonales exacerbados por factores culturales y de género u otros factores estresantes externos, y el último puede ser causado por problemas de salud asociados con el envejecimiento. En todos los casos, diferentes etapas de progresión o severidad pueden justificar diferentes formas de intervención.

La naturaleza y la gravedad de la condición deficiente y el grado de riesgo que representan para los pacientes y otros deben informar las mejores prácticas para ayudar a un médico discapacitado. Se debe buscar la rehabilitación siempre que sea posible para que el médico pueda regresar a la práctica de manera segura. La evaluación y el tratamiento deben basarse clínicamente de acuerdo con los estándares de atención. La decisión voluntaria de un médico de buscar o aceptar un tratamiento no debe "en [y] por sí misma, usarse contra el médico en asuntos disciplinarios ante la junta".

La disposición de un médico para reintegrarse en la práctica médica debe evaluarse caso por caso. La determinación debe centrarse en el impacto funcional del deterioro, con el reconocimiento de que esto es específico del rol y que, por lo tanto, la reintegración dependerá de la especialidad del médico y las responsabilidades clínicas. En todos los casos, la atención y el monitoreo continuos no deben comprometer la seguridad del paciente. Se deben hacer ajustes razonables para garantizar que los médicos en recuperación tengan el apoyo que necesitan para brindar atención competente. Esto puede incluir tiempo durante el día para citas médicas y de terapia, reuniones de grupos de apoyo o exámenes de orina y exámenes médicos. Los turnos más flexibles o los retornos graduales al trabajo pueden ser importantes corolarios para los ajustes del horario de trabajo. Cuando no es posible el tratamiento o el tratamiento de una afección deficiente que sea relevante para la práctica, el médico debe interrumpir la práctica. Reentrenamiento; tutoría apoyo grupal; o mudarse a un trabajo relacionado, como la redacción médica, puede ser posible.

Posición 3

Las mejores prácticas para los PHP se deben desarrollar sistemáticamente, basadas en la evidencia disponible y en investigaciones adicionales.

La profesión ayuda a los médicos discapacitados principalmente a través de PHP estatales con estructuras organizativas y operativas variadas. Los programas de salud para médicos pueden ser autorizados o administrados por la junta médica estatal o la sociedad médica; casi todos son sin fines de lucro. Cuarenta y seis estados y el Distrito de Columbia tienen PHP con el personal requerido y el reconocimiento de la medicina organizada en su estado para ser miembros del FSPHP. Sin embargo, el apoyo financiero varía, lo que lleva al FSPHP a solicitar que los patrocinadores financien adecuadamente los programas para que puedan ofrecer una gama adecuada de servicios.

El FSPHP emite declaraciones y pautas de política de consenso para sus miembros PHP, y el FSMB emite su propia política para las juntas médicas estatales que apoyan o establecen PHP. La mayoría de los PHP no informan a los médicos supervisados ​​a las juntas estatales de concesión de licencias en casos de derivación voluntaria, a menos que el médico no cumpla con los requisitos o recaiga. Las referencias que son exigidas por la junta médica estatal tienen requisitos de informe más estrictos, aunque los PHP mantienen barreras entre la terapia y el monitoreo para que el tratamiento pueda permanecer confidencial. Los programas de salud para médicos monitorean y supervisan el tratamiento, pero no tratan directamente a los médicos; la mayoría los remiten a consultores comunitarios especializados en salud médica para evaluación o diagnóstico. Los programas de salud para médicos también trabajan con y asesoran a los servicios de evaluación y tratamiento de terceros, contratan al médico para el tratamiento y los planes de monitoreo y sirven como repositorio para los registros de cumplimiento.

Los estudios han demostrado que algunos PHP son altamente efectivos para controlar la adicción. En un estudio retrospectivo de cohorte de 2008 con 16 PHP, el 78.7% de los médicos (n = 904) aún tenían licencia y trabajaban en el seguimiento de 5 años, en comparación con las tasas de recaída del 40% al 60% en programas no físicos estándar. Los estudios de seguimiento en el mismo conjunto de datos indicaron tasas similares en todas las especialidades, y los estudios más antiguos muestran que las tasas de éxito se han mantenido en el tiempo y los estados. La efectividad de los PHP para los médicos con problemas de salud mental y de comportamiento no está bien establecida. Un estudio de 2007 del Massachusetts PHP encontró tasas similares de éxito entre los problemas de salud mental y conductual (n = 63) y los trastornos por uso de sustancias (n = 132): 74% y 75% de los participantes, respectivamente, completaron sus contratos de monitoreo. Otro estudio mostró que la finalización de los contratos de monitoreo en el PHP de Colorado (n = 818) se asoció con un menor riesgo de negligencia médica en comparación con una cohorte emparejada.

Se necesitan más estudios de PHP estatales con diferentes estructuras organizativas y operativas para identificar qué PHP son exitosos y los factores asociados con el éxito. Los estudios actuales se basan en datos de PHP que pueden no ser representativos de otros programas. Por ejemplo, muchos estudios recientes sobre enfermedades relacionadas con la adicción utilizaron datos de los 16 PHP estudiados en 2008, que se seleccionaron por su capacidad para proporcionar registros analizables e información sobre las características personales de los participantes, su participación en el tratamiento y los resultados. El estudio señala que los 16 PHP probablemente fueron los programas mejor financiados o mejor dirigidos en ese momento.

Los estudios futuros también deben explorar las diferencias de género en las tasas de inscripción en PHP y el éxito del tratamiento. Como se señala en la posición 1, las tasas de dependencia del alcohol parecen ser más altas entre las médicas que entre los médicos a nivel nacional. Sin embargo, el estudio de 2007 de PHP en Massachusetts encontró que el 82% de los afiliados eran hombres y el 18% eran mujeres, a pesar de que aproximadamente el 26% de los médicos en Massachusetts son mujeres. El estudio también encontró una diferencia estadísticamente significativa en el tiempo hasta la recaída después de los tratamientos de salud mental y uso de sustancias, con mujeres que recaen antes que los hombres en cada uno. La disparidad puede deberse a diferencias en "la gravedad de la enfermedad en la línea de base o el tratamiento inadecuado y los servicios de apoyo para las mujeres durante el período de monitoreo". Se debe explorar la generalización de los datos.

Se están realizando esfuerzos nacionales por parte del FSPHP para ayudar a garantizar la calidad, la responsabilidad y la consistencia de las operaciones de PHP mediante el desarrollo de procedimientos de revisión independientes y de desempeño; estos esfuerzos deben ser alentados). Los programas de salud para médicos deben comprometerse a proporcionar una recopilación de datos y servicios eficaces. Las definiciones de consenso de recuperación y finalización pueden permitir una mejor interpretación de la información en los PHP. La evaluación de casos y finanzas de PHP se realiza actualmente por juntas directivas independientes y juntas consultivas de la comunidad y puede incluir una revisión de los datos que indiquen la calidad profesional.

La Política de FSMB sobre el deterioro de los médicos, que se adoptó en 2011, "proporciona orientación a los consejos médicos y osteopáticos estatales para incluir a los PHP en sus esfuerzos por proteger al público". Define los términos, describe los tipos de deterioro, enumera los elementos de un PHP efectivo, define el valor de los PHP e identifica los problemas regulatorios. Dichas declaraciones de política son importantes para definir los primeros principios y deben evolucionar para abordar los desafíos contemporáneos, como la crisis de los opioides, que puede afectar a los médicos, tanto clínicos como pacientes. Las políticas de colaboración informadas por las organizaciones médicas pueden proporcionar estándares que enfatizan la detección temprana y la confidencialidad y articulan criterios comunes para la referencia, evaluación y evaluación, tratamiento, atención continua, manejo de recaídas y monitoreo de pacientes. Como lo señala la política de la FSMB, los servicios de PHP deben estar lo más aislados posible de las "presiones políticas cambiantes", como cuando cambian los miembros de la junta médica o cambian las agendas legislativas.

Posición 4

Los PHP deben cumplir los objetivos de rehabilitación y reintegración de los médicos en el contexto de estándares éticos establecidos y con garantías tanto para la seguridad del paciente como para los derechos de los médicos.

Practicar la medicina es un privilegio. Los estados emiten licencias médicas bajo condiciones específicas de práctica competente, y los médicos demuestran competencia para obtener la licencia y aceptar las condiciones de supervisión cada vez que renuevan. Debido a que los PHP desvían a los médicos de la disciplina de la junta, ofrecen una alternativa a las sanciones profesionales. Aunque la opción de participar en un PHP está restringida debido a las obligaciones específicas del estado de informar bajo ciertas condiciones, la restricción se basa en reclamos éticos y sociales legítimos. Los pacientes y los estados que los representan tienen un gran interés en cómo se ejerce el privilegio de una licencia profesional, especialmente entre las profesiones sensibles a la seguridad.

Al proteger la seguridad del paciente, los PHP también deben garantizar la imparcialidad de los procedimientos para los médicos. Este es un elemento esencial del monitoreo que requiere una supervisión administrativa y legal que va desde los mecanismos internos y la supervisión de la comunidad hasta el derecho administrativo y el procedimiento civil. Por ejemplo, cuando los médicos cuestionan la administración de casos, las apelaciones iniciales se pueden hacer directamente al director de PHP. Algunos PHP convocan a todo el personal para revisar quejas o apelaciones. Los comités consultivos clínicos, los expertos clínicos de la comunidad y las juntas directivas son otros mecanismos de revisión disponibles. Por ejemplo, después de una auditoría estatal, el PHP de Carolina del Norte agregó un comité de revisión de casos al comité de cumplimiento que supervisa los casos individuales y revisa los casos de forma anónima con la junta de licencias. Los médicos que estén considerando participar en un PHP deben ser informados antes de la admisión de que pueden acceder a dichos comités de revisión si hay desacuerdos. Estos son algunos de los enfoques que pueden servir los estándares profesionales de objetividad y supervisión de la comunidad.

Las prácticas éticas importantes que subyacen a tales estándares incluyen estar atentos y tener procesos establecidos para gestionar intereses en conflicto y en conflicto. Los programas de salud para médicos deben buscar financiamiento de diversas fuentes para que los intereses en conflicto no interfieran con el monitoreo médico. Varios grupos, como hospitales, aseguradores, juntas y sociedades médicas, pueden respaldar los PHP, pero no deben influir en las operaciones diarias y la administración de casos. Los programas de salud para médicos también deben ejercer la diligencia debida para evitar intereses en conflicto creados por cualquier relación con programas de tratamiento de referencia o laboratorios de monitoreo. La ACP ha sostenido durante mucho tiempo que "no es ético participar en ningún acuerdo que vincule la generación de ingresos explícita o implícitamente al uso de equipos o instalaciones ...".

Los programas de salud de los médicos deben garantizar que todas las operaciones y servicios estén adecuadamente financiados. Tal financiación a menudo varía mucho. Una encuesta nacional de PHP en 2009 encontró que los presupuestos operativos anuales oscilaban entre $ 21 250 y $ 1.5 millones (mediana, $ 270 000). Los programas de salud para médicos deben decidir a qué nivel sus recursos permiten una evaluación, apoyo, monitoreo y defensa adecuados y deben priorizar sus servicios cuando el personal y los fondos son limitados. Aunque esto puede depender de los mandatos legislativos y reglamentarios, así como de las fuentes de financiamiento, la priorización de los servicios es una práctica establecida entre los usuarios de PHP: en la actualidad, todos los participantes reciben adicciones, la mayoría abordan enfermedades de salud mental y enfermedades psiquiátricas, y un número menor aborda el comportamiento perjudicial y cognitivo y Enfermedad física. Unos pocos ofrecen entrenamiento para los participantes menos angustiados.

Las consideraciones financieras también pueden ser un reto para los participantes. La evaluación y el tratamiento para la participación en PHP no pueden estar cubiertos por el seguro. Los centros de referencia de tratamiento, que a menudo se requieren para el trabajo más intenso de recuperación entre médicos y pacientes, son costosos. Para abordar estas preocupaciones, los PHP pueden pedir a los expertos locales que ajusten sus tarifas para evaluaciones independientes y abogar por programas de becas u otra asistencia financiera en los centros de tratamiento. Buscar tratamiento a nivel local puede ser preferible y menos costoso para algunos participantes, mientras que otros prefieren ser tratados a una distancia geográfica de sus comunidades. Los centros de tratamiento fuera del estado pueden tener la experiencia específica necesaria para una afección en particular. La elección y la experiencia deben ser elementos fundamentales del compromiso de cualquier comunidad con la rehabilitación y la reintegración.

Las normas de consentimiento informado, un elemento de la práctica ética en la salud del médico, deben subrayar la apertura y la transparencia y requieren advertencias de confidencialidad más allá de las utilizadas en la práctica médica general. Debido a que la divulgación de información puede dar como resultado informes a las juntas de licencias, los PHP deben informar a los participantes sobre los límites de confidencialidad y las consecuencias de los autoinformes. Los participantes deben estar familiarizados con el contenido de sus acuerdos, horarios de prueba y las consecuencias de la falta de cumplimiento. Por ejemplo, se les debe informar que un resultado positivo en una prueba de toxicología puede dar como resultado informes inmediatos de la junta en algunas jurisdicciones, y los PHP deben tratar de determinar si el cuadro clínico completo, especialmente entre los participantes voluntarios, realmente señala una recaída. Ponerse en contacto con monitores de trabajo u otras fuentes de información colateral es un mecanismo apropiado para esta exploración. La decisión de informar a una junta de licencias es un elemento crucial de la práctica de PHP, y la ética de esta decisión merece una atención especial en las discusiones entre los PHP y las juntas y entre los PHP y sus participantes.

Garantías tales como los mecanismos de apelación, la supervisión independiente y el consentimiento informado sólido pueden verse socavados por una comunicación deficiente entre los PHP, los monitores del lugar de trabajo y los clínicos que tratan. Los administradores de casos de los PHP confían en los monitores del lugar de trabajo (colegas que observan y apoyan a los médicos participantes) para ser los ojos y oídos de los clínicos y los PHP. Su comunicación es el sine qua non del monitoreo y la reintegración. Los administradores de casos y los supervisores del lugar de trabajo que no aprecian las protecciones de confidencialidad del tratamiento y el tratamiento de los médicos que no cumplen con los requisitos de monitoreo pueden socavar la colaboración necesaria para la rehabilitación y reinserción de los médicos en la práctica. El tratamiento de los clínicos y los monitores del lugar de trabajo que reportan información básica a los programas de monitoreo, como la asistencia, la sobriedad y la estabilidad del comportamiento, debe cumplir con los estándares profesionales y garantizar que el tratamiento sea confidencial. La educación y la investigación de socios comunitarios bien informados son, por lo tanto, fundamentales para una reintegración exitosa.

Posición 5

El mantenimiento del bienestar de los médicos con el objetivo de bienestar debe ser una prioridad profesional de la comunidad de atención médica promovida entre colegas y estudiantes.

El bienestar y el bienestar de los médicos deben abordarse de múltiples maneras, incluso a nivel organizativo. Se debe prestar especial atención a los enfoques preventivos y holísticos. La profesión y las instituciones de atención médica deben fomentar un entorno y una cultura adecuados para promover el bienestar y el bienestar, incluida la ayuda a un colega discapacitado o con dificultades. El término "agotamiento" parece inadecuado porque a menudo se considera que los médicos deberían ser más resistentes. La optimización del bienestar clínico requiere atención a la falta de profesionalización y los problemas estructurales en el entorno de la práctica actual que puede conducir a la desmoralización. El agotamiento emocional, el cinismo y el desapego afectan directamente la atención al paciente y ponen en riesgo la seguridad del paciente y deben ser un enfoque de capacitación y monitoreo similar al del Consejo de Acreditación para Graduados de Educación Médica requisitos del programa para la mitigación de la fatiga entre los médicos que asisten y los aprendices. El apoyo para el bienestar de los médicos requiere divulgación, educación y liderazgo colaborativo en todos los niveles de la medicina organizada, incluidos PHP, juntas médicas estatales, sociedades profesionales e instituciones de atención médica.

El apoyo para la salud y el bienestar de los médicos puede ayudar a reducir la incidencia de deterioro. Las instituciones también deben establecer políticas para manejar y educar a los médicos y aprendices del personal sobre la referencia, rehabilitación y reintegración de los médicos discapacitados. Algunos han pedido a las instituciones que actúen de manera más directa para identificar a los médicos discapacitados, abogando por “un sistema de monitoreo rutinario, formal y proactivo que use medidas validadas para centrarse estrictamente en el desempeño clínico y de comportamiento”, pero algunas propuestas, como Como pruebas de drogas obligatorias y cribado cognitivo basado en la edad, han sido controvertidos. Si bien el examen de detección general disminuye la flexibilidad de la evaluación individualizada de casos y riesgos, puede ser una estrategia para superar las dudas para informar las dificultades de salud.

Como parte del contrato social de la profesión médica, el bienestar médico debe identificarse como un marcador de calidad para las organizaciones saludables y las comunidades médicas. Cuanto mayor sea el énfasis en el bienestar, mayor será el efecto sobre el reclutamiento y la retención de médicos. Los individuos, las familias y la sociedad comprometen recursos considerables para el desarrollo de carreras médicas. Un enfoque en la salud del médico puede salvar vidas, relaciones y membresía en la profesión, una profesión que requiere una gran inversión emocional, financiera y de tiempo. El apoyo entre pares en particular es un enfoque de sentido común y basado en la evidencia que puede promover el bienestar del médico. La ACP ofrece recursos para el bienestar médico y la satisfacción profesional (www.acponline.org/practice-resources/physician-well-being-and-professional-satisfaction). Los pacientes también pueden apoyar iniciativas sistémicas y profesionales ampliadas que atiendan el bienestar y el bienestar de sus clínicos.

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