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El lugar de los cuidados paliativos en la morbilidad no oncológica.

El tratamiento de la patología no es lo único posible para el paciente . Tener un planteo integrado es lo mejor.

Imagine a un bombero corriendo hacia una casa en llamas y siendo recibido por el administrador del edificio.

“¡La casa está en llamas!” Dice el bombero.

"Me preocupa que cuando llegas, podrías trasmitir un mensaje equivocado a la familia", dice el propietario.

"Pero vengo con todo el departamento de bomberos", responde el bombero.

"Si le dices eso a la familia, es posible que pierdan toda esperanza", dice el propietario.

Así es como ocurren las interacciones entre los médicos de atención primaria y los consultores de cuidados paliativos, dijo Rebecca N. Hutchinson, MD, FACP. Ella mostró un video cómico sobre un bombero y un propietario de vivienda para la audiencia en su charla, “Cuidados paliativos en pacientes hospitalizados (no cancerígenos)” para ilustrar su punto. El video ha hecho sus rondas entre la comunidad de cuidados paliativos, proclamando, “Cuidados paliativos. Recuerde que somos el departamento de bomberos, no el fuego ".

Idealmente, los cuidados paliativos deberían integrarse en el tratamiento, dijo el Dr. Hutchinson. "Es realmente una buena atención centrada en el paciente y es beneficiosa en toda la trayectoria de la enfermedad".

Rara vez hay un momento en el que solo la terapia modificadora de la enfermedad es lo correcto para el paciente, o solo medidas de comodidad. Tener un plan integrado es mejor, dijo. "Puedes hacer todo y paliar al mismo tiempo".

Una complicación es que la trayectoria de una enfermedad en la atención no relacionada con el cáncer es muy diferente a la trayectoria del cáncer. El Dr. Hutchinson describió esta última como una línea horizontal, con una fuerte caída repentina a medida que el cáncer progresa.

La trayectoria de no-cancer es más como un suave giro hacia abajo, pero con caídas repentinas que representan exacerbaciones u hospitalizaciones repetidas. El desafío es que los médicos no saben cual descompensación  es la final. En esta trayectoria, los cuidados paliativos pueden ayudar a los pacientes a adaptarse a sus condiciones crónicas y ayudarles a sobrellevar una enfermedad a largo plazo.

Otra diferencia clave entre el cáncer y los cuidados paliativos no relacionados con el cáncer es la continuación del tratamiento hasta el final de la vida. Con el cáncer, la quimioterapia finalmente se detiene, dijo el Dr. Hutchinson, mientras que, por ejemplo, en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), los diuréticos y los broncodilatadores son necesarios para el confort. "En la insuficiencia cardíaca y la EPOC, no hay un momento en que dejar de tomar medicamentos que actúan en la enfermedad sea realmente útil".

Todas las enfermedades tienen necesidad de cuidados paliativos, continuó. Continuamente se publican estudios que muestran que los cuidados paliativos pueden beneficiar el tratamiento de la EPOC, la insuficiencia cardíaca, la hipertensión pulmonar, el traumatismo, la insuficiencia hepática y la multimorbilidad.

Otro obstáculo para proporcionar cuidados paliativos es quién lo administra. Hay un especialista en cuidados paliativos por cada 1.200 pacientes con una enfermedad grave. El Dr. Hutchinson comparó eso con un cardiólogo por cada 71 pacientes con infarto de miocardio y un oncólogo por cada 141 pacientes con cáncer.

"La buena noticia es que si bien no hay proveedores de cuidados paliativos en todas partes, todos los médicos pueden proporcionar cuidados paliativos", dijo el Dr. Hutchinson. Los internistas y los hospitalistas se comunican, hoy en dia, con los pacientes y sus familias, controlan los síntomas, coordinan la atención con los subespecialistas y brindan apoyo psicológico.

Un especialista paliativo entra en juego cuando trata los síntomas complejos y refractarios, incluidos los de comportamiento y psicológicos. También pueden arbitrar disputas entre médicos, enmarcar conversaciones pronósticas, ayudar a los pacientes y sus familias a entender el proceso y enfrentar la incertidumbre en la toma de decisiones, dijo.

Las conversaciones pronósticas son un desafío, señaló el Dr. Hutchinson. “Tenemos que aceptar un cierto grado de incertidumbre pronóstica. Solo porque no estés seguro no significa que no tengas una pista ”, dijo. No estar seguro puede llevar a los médicos a cerrar y no comunicar nada al paciente sobre una enfermedad. "Y eso no es realmente útil para los pacientes y las familias. Tienes una idea, y es nuestro trabajo comunicar lo que uno entiende ".

Otro problema es que los médicos son demasiado optimistas sobre cuánto tiempo puede durar un paciente, a menudo sobreestimando por un factor de cuatro a seis. Cuanto más larga sea la duración de la relación médico-paciente, mayor será la sobreestimación.

"Es una declaración de cuánto nos importa realmente a nosotros como médicos nuestros pacientes", dijo. "Nos preocupamos por estas personas, y no queremos que mueran".

Una pista de cuánto tiempo puede durar un paciente es su estado funcional. El Dr. Hutchinson describió a un paciente que dijo que hace un año estaba caminando y conduciendo. En el transcurso de un año, eso se redujo al uso de un bastón, al lado de un andador y, finalmente, una silla de ruedas. Esa es una señal de pronóstico realmente mala, y la tasa de cambio es aún más importante, dijo.

El Dr. Hutchinson ofreció como otro signo de pronóstico la "pregunta sorpresa": "¿Se sorprendería si este paciente muriera en el próximo año?"

"Esta es una pregunta que puede agregar en sus pases de sala", dijo. "Puedes tener esta conversación con tu equipo. Participar en pensar en el diagnóstico de la persona ".

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