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Actividades » Formativas

El profesionalismo en la provisión de cuidado en el final de la vida del paciente

Artículo extraído del boletín del American Board of Internal Medicine, sobre el cuidado del paciente en sus últimos momentos.

Para el Board de Medicina Interna del Colegio Americano de Médicos el profesionalismo en medicina incluye los siguientes compromisos: Primero, mantener los intereses del paciente por sobre los propios intereses médicos, en segundo lugar, aspirar al estándar más alto de excelencia en la práctica médica; y en tercer lugar, ser sensible a las necesidades de la sociedad. Considerando estos compromisos, uno puede apreciar la importancia de los temas del profesionalismo en el rol del médico en la provisión de cuidados al final de vida. De hecho, es en el cuidado del paciente moribundo en que el profesionalismo de un médico es más agudamente puesto a prueba. A menudo actúan dos fuerzas opositoras. Todos nuestros instintos y entrenamiento se focalizan en los esfuerzos para revertir el proceso de enfermedad. Nuestros deseos de ser "los que aportan salud" albergan la tentación de continuar con terapias inútiles y prácticas tecnológicas para tener una oportunidad más de alejar la muerte. Alternativamente, habiendo finalmente admitido que un paciente sucumbirá a la enfermedad, voluntariamente cedemos el cuidado de salud a otros bajo la suposición que no tenemos "nada más para ofrecer". Si el profesionalismo en medicina es un compromiso con los mejores intereses y bienestar del paciente, entonces estas actitudes necesitan ser superadas; y el entrenamiento en las destrezas del cuidado de la salud para los enfermos terminales debe ser inculcada tempranamente en el entrenamiento. El cuidado de salud competente y la habilidad para mejorar la calidad de vida de los últimos días, semanas, o meses de un paciente deberían ser vistos por nosotros, como médicos, como equivalente de revertir el curso de una enfermedad.

Potenciales conflictos de intereses

El hecho de que un alto porcentaje de los costos del cuidado de salud ocurren durante los últimos tres meses de vida ha sido interpretado por algunos observadores como reflejo de renuencia para poner límites en costosos estudios y maniobras terapéuticas en el manejo de esos pacientes. En escenarios de pago por prestación, la continuación de tratamientos cuestionadamente efectivos que prolongan el cuidado intensivo es a menudo visto como beneficioso para los médicos y Sanatorios por sobre el bienestar de los pacientes. Por otro lado, potenciales conflictos de interés surgen en otros escenarios en los que los tratamientos costosos que podrían ofrecer un paliativo significativo resultan en pérdidas en los ingresos médicos o de las sociedades de salud. El cuidado paliativo no es de bajo costo: Por el contrario, debido a que es personal e intensivo es a menudo bastante costoso. Estos conflictos potenciales que deben ser reconocidos y resueltos para el beneficio del paciente; la alternativa es una continua erosión en la confianza en los médicos por parte del público y por parte de nuestros pacientes y sus familiares en este punto crítico de sus vidas.

Poner límites requiere medidas acertadas de abordajes clínicos

Lo que los altos costos al final de la vida generalmente reflejan no es avaricia sino un fracaso en la toma de medidas de abordaje.

Existe una clara necesidad profesional de continuar con investigaciones clínicas para mejorar estas medidas. ¿Cuáles son los elementos clave necesarios para decidir que un paciente ha alcanzado la fase terminal de la enfermedad? ¿Qué tan poderosa es la información dada por los estudios de laboratorio o de imágenes? Es preciso un mejor conocimiento para avalar medidas acertadas de abordaje para la resolución de temas complejos de continuar demasiado versus darse por vencido demasiado pronto en pacientes con enfermedades con riesgo de muerte.

Definiendo Medidas Útiles e Inútiles en el Cuidado de final de la vida

Son necesarios estudios clínicos para definir qué maniobras diagnósticas y terapéuticas mejoran el bienestar y la calidad de vida de manera significativa y cuáles son inútiles, prolongando al moribundo o a su sufrimiento, un gran costo para sus familiares y la sociedad. El tema de la definición de inutilidad es un tema complejo. Sería de gran beneficio una definición precisa de inutilidad.

Responsabilidad Médica para Destacar la Comprensión de la Opciones de los Pacientes

Con la información en n ano, una de nuestras responsabilidades profesionales más importante es ayudar al paciente y su familia, y también al público, a comprender claramente los límites y las consecuencias de terapias que podrían prolongar la vida sin mejorar su calidad. No es poco común, por ejemplo, que los pacientes crean que la resucitación es altamente exitosa o no relacionar la resucitación con el respirador artificial. Recientemente se le ha dado tremendo auge a la determinación de vivir o manera de morir suscripta en un documento siguiendo el ejemplo de figuras públicas. Sin embargo, las directivas avanzadas tienen sus limitaciones y no reemplazan la discusión continua con el paciente para descubrir la extensión y detalle de sus deseos y de ser sensibles con esos deseos.

Ocasionalmente, se alzan conflictos entre los deseos de los pacientes y lo que es razonable o ético para el médico. Por ejemplo, la familia, o no poco frecuentemente un miembro, quiere "que se haga todo" por un paciente para quien no existe esperanza de significativa recuperación. Del otro lado de la cara de la moneda está la familia deseando terminar el tratamiento que "sostiene la vida" en un paciente el cual el médico considera que tiene oportunidad de recuperarse. Una relación médico/paciente previa de largo plazo con él y la familia es extremadamente útil en habilitar al médico para realizar un balance en su decisión. Efectuar consultas a Comités de Ética puede servir de ayuda para clarificar estos temas. Se debe tener en cuenta que es muy raro que un juez encuentre al médico culpable por discontinuar una terapia que no posibilita al paciente a que regrese a una aceptable calidad de vida.

Responsabilidad y No-Abandono

Una vez que paciente y médico han acordado el cuidado sintomático o de confort como su meta primaria, la responsabilidad del médico de permanecer activamente involucrado y no abandonar al paciente y la familia es fundamental. La importancia del rol del internista o médico general en coordinar el cuidado con otros profesionales al cuidado de la salud es multifacético, desde ser el sostén del paciente a solicitar la ayuda a otros profesionales del cuidado de la salud -enfermeras, asistentes sociales y otros miembros del equipo- así como prepararlos para manifestaciones del proceso de la enfermedad y su potencial resultado. También es esencial vigilar las órdenes de "no resucitar" que no tengan influencia en el nivel de tratamiento apropiado, específico. "No resucitar" jamás significó "no hagas nada". Modalidades específicas, tales como los antibióticos, transfusiones de sangre, quimioterapia, radiación o terapia inmunosupresora podrían ser totalmente apropiadas a pesar de las órdenes de "no resucitar". Los médicos jóvenes deben comprender que el cuidado en el final de la vida es una tarea compleja, la cual requiere mucha destreza y experiencia profesional El entrenamiento por parte de un facultativo experto en cuidados paliativos es importante para facultar y habilitar a los médicos en formación a sentirse más cómodos con el cuidado del paciente que está muriendo.

Desesperados, pacientes con enfermedades terminales a menudo buscan alternativas, terapias no convencionales. Un aspecto significativo del cuidado es que el médico se mantenga disponible para guiar al paciente en su búsqueda de terapias alternativas o no convencionales. Los consejos y la información suministrada con honestidad, nunca peyorativa y la disposición con compasión para aceptar el regreso del paciente para cuidados habituales son un sostén principal tanto para pacientes como para sus familiares.

Respetar las Decisiones del Paciente

Una decisión fácil de respetar es el rechazo a terapias para mantener la vida que ofrecen pocas esperanzas de mejorar su calidad. Aquí se encuentra el rol del médico en el apoyo del paciente para asegurar de que otros miembros del equipo de salud comprendan y respeten las decisiones de este.

Las decisiones que son difíciles de respetar son aquellas que solicitan terapias inútiles, y más difícil aún es la solicitud de asistencia en suicidio o eutanasia voluntaria. Esta última involucra temas legales que están en la actualidad bajo minucioso escrutinio del público y de las cortes en los Estados Unidos. Más significativo, para la mayoría de los médicos, su ética personal y profesional entran en conflicto con su compasión y su deseo de no abandonar al paciente que atraviesa una muerte difícil, a pesar de los mejores esfuerzos de los cuidados paliativos. Menos del 30 por ciento de los médicos encuestados en el noreste de Norteamérica están dispuestos a asistir un suicidio, aún si fuera legal. Profundas discusiones sobre eutanasia y suicidio asistido en la literatura médica no profesional provee ayuda para opinar sobre el tema en educación médica.

Es importante comprender que la depresión clínica severa puede ser receptiva a terapias, y puede subyacer en un pedido de suicidio asistido. No deben ser minimizadas las expresiones de cuidado, empatía y respeto por parte del médico que indican reconocimiento de la singularidad del paciente como individuo en su último desafío de enfrentar y aceptar la muerte. Un enfoque renovado, cuidados paliativos y asistencia psicosocial para el paciente que está muriendo poseen el potencial de incrementar la confianza que los pacientes ponen en nuestra capacidad de proveer alivio y consuelo, con acompañamiento el cual reduce la necesidad de pedidos de suicido asistido.

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