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Actividades » Formativas

La práctica del examen físico

¿Ritual innecesario o rutina necesaria?, Articulo del Annals of Internal Medicine

Imaginemos que una mujer premenopáusica, de 45 años, casada y sin problemas crónicos o agudos, con una historia familiar impecable, con un nivel de colesterol normal desde hace 2 años, y no fumadora le solicita un “examen físico anual”. Ud. le pregunta si toma alcohol, si se siente deprimida, o posee factores de riesgo para el VIH. Le responde que no. La presión arterial es normal y el peso es de 5 kg sobre el peso ideal. El examen de las mamas y pelvis de la paciente es también normal. Se le aconseja perder 5 kilos, utilizar cinturones de seguridad, tomar calcio, y visitar regularmente al dentista. Al despedirse, se le solicita que regrese en 3 años a menos que el resultado del Papanicolaou sea anormal o experimente nuevos síntomas de preocupación.

¿Esta paciente se sentiría bien cuidada? Probablemente no. Es más probable que sienta como si un virtual desconocido haya acabado de entrometerse en su vida privada y su cuerpo. Sin embargo, Ud. acaba de completar un examen de salud periódico que se ajusta totalmente a las guías de la prevención en salud.

Desafortunadamente, esta paciente no ha leído las guías de salud. Ella esperaba que Ud. escuchara su corazón y pulmones, pero Ud. no lo hizo. Ella esperaba “análisis de sangre”, pero Ud. no realizó ninguno. Ella espera verlo anualmente, pero Ud. le dijo que no volviera hasta dentro de tres años.

En este tema, Oboler y colegas presentaron evidencias que demuestran que muchos americanos no están 1 familiarizados con las guías de prevención. De 1203 adultos encuestados el 66% cree en la necesidad del examen físico anual. Además, cuando Oboler y sus colegas compararon los servicios requeridos por los pacientes al Grupo de Tareas del Servicio Preventivo de U.S.A. en 1996, una gran proporción deseaba la realización anual de un examen físico y exámenes de laboratorio (por ej., análisis de orina, y radiografía de tórax) los cuales el Grupo de Tareas no recomienda.

Desde que el médico británico Horace Dobell comenzó a abogar por el examen anual de personas aparentemente sanas, los pacientes han llegado a creer en el valor del contacto anual con su clínico. La profesión médica ha ido desde la resistencia al apoyo entusiasta al considerar cuidadosamente el valor del examen físico anual. Desde fines de la década del ’70, los Grupos de Tareas americanos de prevención han cambiado de abogar por los exámenes anuales programados a la recomendación de servicios preventivos selectos dentro del contexto de las visitas por otros motivos. Claramente, un poderoso deseo de “mantenerse bien” fundamenta la creencia pública de los exámenes físicos anuales. Personas que periódicamente se “chequean” con un médico están tomando una acción positiva hacia el mantenimiento de su salud. Los americanos están acostumbrados a realizar chequeos periódicos de sus autos, por lo tanto ¿por qué no de sus propios cuerpos? La evidencia sugiere que mientras más minucioso son los médicos (esto significa, mientras más exámenes físicos y de laboratorio realizan), mejor se sienten los pacientes y más contentos con sus médicos.

Exámenes de laboratorio, aún aquellos que no están indicados, pueden contribuir a que los pacientes se sientan mejor. Algunas evidencias sugieren que aquellos pacientes a los que no se le realizan exámenes o procedimientos, tienen menos confianza en sus médicos y probablemente busquen atención profesional en otro lado. Los pacientes se retiran de los exámenes anuales, quizás especialmente aquellos a los que se les incluye exámenes complementarios, con una sensación de bienestar y con información sobre como fomentar una buena salud hasta el próximo examen. Para muchos el examen anual es un importante ritual.

El temor a enfermarse y tener que afrontar complejas decisiones médicas sin el beneficio de tener un médico de confianza también puede motivar el deseo de un examen anual. Consultar regularmente al médico cuando se sienten bien puede hacer que disminuya el riesgo de tener que requerir atención médica de un extraño cuando se enferman. Imagine a una mujer de 55 años, la cual consulta por primera vez a un médico porque ha presentado un sangrado rectal. Esta paciente se encuentra con un cáncer de colon, y al cuidado de un desconocido. Exámenes físicos anuales le podrían haber provisto la oportunidad de establecer una relación con el médico antes de necesitar enfrentarse con una enfermedad con amenaza de vida. Además, visitas anuales de prevención de salud podrían haberle evitado el cáncer al proporcionarle la oportunidad de encontrarlo precozmente.

Las nuevas guías abogan por la provisión de prevención dentro del contexto de las visitas por otros motivos, pero esta estrategia a menudo falla. Cuando Sox y sus colegas estudiaron 2775 pacientes de más de 42 años, los cuales habían visitado a su médico al menos una vez durante el año anterior, el determinante más fuerte de recibir servicios preventivos de cáncer fue haber realizado una consulta de examen de salud periódico durante el año anterior. De manera similar, Kottke y colaboradores descubrieron que los pacientes que eran atendidos en atención primaria en una primera visita con examen físico con mayor frecuencia recibían indicaciones de estudios. Otro estudio revela que menos de un tercio de las visitas por enfermedad incluyeron estudios agregados. Un estudio canadiense demostró que la búsqueda con estudios era más completa en aquellos pacientes que hacían exámenes clínicos periódicos que en aquellos que tenían evaluaciones episódicas.

El examen anual da espacio para aplicar la prevención y la promoción de la salud. En un estudio del Armáis de Medicina Interna se publica un metaanálisis sobre estrategias para estimular adhesión a las vacunaciones del adulto y cumplir las guías para la búsqueda de cáncer.

Cada vez es más claro que los motivos de consulta por un problema agudo dejan poco tiempo para un eficiente cuidado preventivo. La profesión médica reconoce el valor de las visitas del niño normal. Durante estas visitas tanto los padres como el médico dedican su tiempo a evaluar temas de promoción de la salud más que dedicar el tiempo a la terapéutica de la enfermedad. ¿Por qué no hacer lo mismo con los adultos? Entendiendo la brecha que existe entre el entusiasmo de los pacientes por hacerlo y el escepticismo de la utilidad de efectuar el examen de la cabeza a los pies ¿qué deben hacer los médicos? Primero, se debe educar a los pacientes sobre prácticas preventivas tanto de probada como de no probada eficiencia. Los pacientes familiarizados con los conocimientos y racionalidad de estas prácticas pueden ser menos entusiastas en la búsqueda de cuidados innecesarios, y quedar satisfechos con visitas que incluyan solo servicios basados en la evidencia. Si el paciente no se controla anualmente debe saber cuándo hacerlo y para qué. Segundo, se debe llamar a desarrollar cuidadosas investigaciones sobre el impacto del examen anual en aquellos temas de difícil medición evolutiva, como problemas de salud, comportamientos de salud y recomendaciones guías para prevenir. Ni los canadienses ni los americanos han desarrollado guías donde evalúen la importancia de este y otros exámenes como estimular la relación médico-paciente. Si estudios cuidadosos documentan que el paciente que obtiene un examen anual se siente mejor, se comporta mejor, mejoran sus conductas, y confía más en su médico que los pacientes que no tienen el examen anual, los escépticos tendrán que reconsiderar el valor del ritual anual. Tercero, se debe evaluar cuál es la frecuencia con que deben ser vistos estos nacientes para ayudarlos en su sensación de estar bien cuidados y evitar el mensaje de que quedaron separados del sistema. Por último, si maniobras de bajo costo y tecnología como auscultación del tórax, establecer confianza con el paciente, pueden ser considerados dentro del examen clínico periódico a pesar de su falta de beneficio probado en resultados más tangibles.

Después de ver a un médico, mi abuela de manera rutinaria solía comentar: “Todo lo que hizo fue hablarme. No sacó su estetoscopio del bolsillo ni me sacó una gota de sangre!” ¿Estaba realmente la nona perdiendo algo de valor? La utilización regular de las manos y del estetoscopio, y tal vez de la aguja, no es quizás un ritual inútil si va acompañado por la relación humana con el médico y asegura al paciente que recibe consejos efectivos e intervenciones de prevención.

El examen anual da la oportunidad de fortalecer el sistema de salud y asegura de que el paciente obtenga indicaciones preventivas. Mientras algunos piensan que se debe abandonar el examen anual e incluir las indicaciones de promoción de salud y de prevención de las enfermedades en las consultas por otras razones, la sociedad implora que no sea así.

(Traducción Elizabeth Giacomodonato)

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