por Dr. Carlos Alberto Yelin
Paciente: - Dr. En su recetario, bajo su nombre, dice clínica médica, ¿qué significa? ¿Es porque trabaja en esta clínica?, o por otra razón?
Médico: - Significa que obtuve del Colegio Médico, la especialidad de Clínica Médica.
Paciente: - Cómo, ¿usted también es especialista?, ¿no es clínico?...
Luego de esta incómoda pregunta, un párrafo debía dedicarse a una pormenorizada explicación en este complejo tema. El paciente, a pesar de nuestro entrenamiento para aclarar el interrogante que planteaba, terminaba con la misma duda del comienzo. El comentario no expresado, y a veces sincerado cuando la confianza se afianzaba era: “vine a buscar un clínico y usted me “sale” con que es especialista...
Debemos partir de la base de que existe un concepto generalizado en la población, en el sentido de que, las opciones son dos: se es clínico o especialista. Pretender que alguien, fuera de la ejercicio médico, comprenda el concepto de la medicina interna como una especialidad, resultó siempre complejo.
Dentro de los médicos el tema es aún mucho más difícil. Somos especialistas pero gran número de auditores consideran que no estamos en condiciones de solicitar una colonoscopía porque eso es incumbencia del Gastroenterólogo. En Caja Forense el auditor no acepta que recetemos un inhibidor de la recaptación de serotonina (IRS) aunque el destino de la medicación sea una fibromialgia, que consideramos entra dentro del campo de nuestras correspondencias.
En la formación del internista, un conocimiento completo de Electrocardiografía no lo habilita reglamentariamente para realizarlo o informarlo. Muchas obras sociales y prepagas cuestionan las solicitudes de estudios de alta complejidad “especializados” e incluso los suelen rechazar.
Nos parece necesario comentar que esta presentación se plantea a raíz de lo ocurrido en la última sesión del año de la Asociación de Medicina Interna. En ésa oportunidad, el doctor Roberto Reussi, futuro presidente del Congreso Mundial de Medicina Interna a realizarse en Buenos Aires en el 2008, formuló una reflexión en la que enfrentaba el perfil del clínico y el del especialista, con distintas modalidades de formación, concepto abarcativo del paciente, criterio de concepción integral de la enfermedad, contención de los aspectos emocionales, y otros matices con el que básica y personal- mente, coincidimos. Al finalizar el Dr. Alcides Greca, titular de una de las cátedras de Clínica Médica de Rosario, cuestionó la presentación por considerar que un internista es un especialista, y no debiera ubicárselo en situación de enfrentamiento: Si bien esta afirmación es absolutamente razonable desde el punto de vista de las estructuras reglamentarias, en forma personal, preferimos las argumentaciones que esgrimiera el representante de la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires. (Entidad responsable de la organización del evento mundial del año 2008).
Edgar Morin, pensador y filósofo francés, al que citamos reiteradamente, por experimentar una particular adhesión y empatía por sus conceptos, suele repetir que: no puede conocerse lo particular sin tener una percepción del todo, y tampoco es factible entender el todo sin una concepción de lo parcial”(l)- En general él, se considera esencialmente un “clínico”, y en el texto “Diálogos sobre la naturaleza humana”,(2) con Boris Cyrulnik, cita el ejemplo referido a la preocupación elemental de nuestro planeta, la Ecología, que debe ser manejada por un integrador, cuando al recibir el informe del Meteorólogo, el Botánico, el Zoólogo, el Biotecnólogo, u otros expertos, precisa obtener un marco teórico global, para resolver algo particular como podría ser corregir el destino ecológico de una región del planeta. Ahora bien, si nos ubicamos en el contexto del planteo del Prof. de Clínica Médica, es indudable que el Ecólogo tiene una “especialidad”. Pero si la especialidad es intrínsecamente tan abarcativa, no puede nunca ser juzgada como una actividad compartimental. Cuando en el menester profesional, se deben cruzar muchas variables de áreas diferentes y con contenidos disímiles, como es el caso de la Medicina Interna el espectro se amplía tanto que resulta difícil considerar la opinión que se emite como el dictamen de un “especialista”. El economista, un clásico especialista, debe entrelazar razones sociales, laborales, políticas, geográficas, climáticas y contextúales para elaborar pronósticos y proyecciones referidas a un tema determinado. Si nos ubicamos dentro de la concepción académica, en el desarrollo formativo del internista, un respetado capítulo incluye el pensamiento complejo. Dicha matriz actúa como una modalidad de encuadre de la tarea profesional, es como decir, el especialista de clínica médica se prepara para: a) una fiebre prolongada de origen desconocido, b) una eritrosedimentación elevada sin explicación, c) un síndrome reumatismal atípico, d) una incomprensible pérdida de peso, e) una sospecha de enfermedad poco frecuente como vasculitis, o enfermedades del tejido conectivo, pero; lo simple, como la Hipertensión, o una neumonía, ¿debemos derivar al cardiólogo o al neumonólogo para su asistencia?. Habitualmente los integrantes de los equipos de Emergencia, que con mucha asiduidad, son especialistas en clínica médica, envían inexorablemente un hipertenso al cardiólogo o al especialista “que corresponda” la patología encontrada.
La cuestión que nos ocupa, tiene innumerables ejemplos en la vida diaria, e inagotables argumentos en pro y en contra, como el que acabamos de citar. Pero, promediando nuestro planteo, seguimos como nuestro paciente: “finalmente ¿cuál es nuestra identidad? ¿Somos clínicos o especialistas?”. Los ejemplos citados, no pueden ser extrapolados con justeza al tema que nos ocupa. Pareciera que tendremos que dejar la opción al propio interesado, o al que lo juzga. Muchos años atrás, cuando presentamos los antecedentes ante el Colegio Médico, luego de obtenida la especialidad, el gesto inmediato fueron tres pasos, 1º La fundación de la primitiva Sociedad de Medicina Interna, con la presidencia del Prof. Juan Martínez, 2º Colocar en el recetario “Clínica Médica”, esas dos palabras que dispararon el comienzo del artículo, y 3º Solicitar en la Pre-paga en la que nos desenvolvíamos que nos desplazaran del área de Clínica General, al de Medicina Interna. Esta denominación, tan simple y tan querida para nuestra concepción de la Medicina, de tanta presencia en otros países por su ubicación dentro de las estructuras de los hospitales universitarios del mundo, jamás fue bien entendida por el eventual receptor de la actividad médica. (Quizá nuestro más importante evaluador).
Con el correr del tiempo, se fueron agregando “especialidades”, que confundían aún más el primigenio concepto: Médico Generalista, Medicina Familiar, Medico Comunitario, o Médico de Atención primaria. Por otra parte, el Internista en ocasiones se introducía, dentro de zonas restringidas pero compatibles como: a) terapia intensiva, b) tratamiento del dolor, c) medicina psicosomática, d) nutrición, e) reumatología, etc. Nos daba la impresión, que se quería conservar el criterio holístico, pero tomar en forma selectiva un área con el objeto que la población tenga un mayor respeto por lo que hacía el profesional, sin la difusa y discutida posición del internista ante una problemática específica.
Entonces, ¿sólo son Internistas los que coordinan la actividad médica dentro de una institución sanitaria, y con el consenso implícito de los especialistas? Y eso, ¿constituye una especialidad más?
No encontramos una respuesta única, pareciera que debemos elegir cada uno en el sentido de la concepción que la gente tiene. Somos clínicos, o especialistas en clínica médica. O ambas cosas.
Luego de cuatro décadas de actividad, personalmente nos inclinamos al primigenio concepto que somos esencialmente clínicos, con los matices evolutivos lógicos que nos otorga la trayectoria. Frecuentemente, asistimos a tres generaciones de una familia, (Médico de Familia?), resolvemos cuadros respiratorios agudos,(Médicos de Atención Primaria?), nos consultan por decisiones referidas a criterios de asistencia y gestión de Salud, (Médicos Comunitarios?), y cuando se sospecha un ataque de pánico, se nos llama para descartar una razón biológica, o introducirnos en el área conflictiva emocional del sujeto.(Médico Psicosomatista?). Se podrían utilizar muchos ejemplos que solo alambican aún más el problema.
En síntesis, dejemos librado al interesado para que, siendo por reglamentación y trayectoria un especialista, se reconozca de la manera que prefiera, sin plantearse la disyuntiva. Y en el ámbito de los colegas o la población, continúen con la tradicional indefinición.
Pero deseamos finalizar, formulando el anhelo para que siempre se conserven en la formación, en el ejercicio, y en la transferencia de los conocimientos, los perfiles fundantes de nuestro menester, que son decisivos para la elección y luego nos motivan para compartir experiencias, intercambiar casuística, y disfrutar del encanto y la complejidad de esta transdisciplinar área de la Medicina.
(1) Edgar Morin. “Introducción al pensamiento complejo”.Edit. Gedisa. Barcelona 1995.
(2) Edgar Morin-Boris Cyrulnik. “Diálogos sobre la naturaleza humana”. Edit. Paidos. Bs.As. 2005.
