por el académico Alberto Agrest

Seria pretencioso hablar de la Medicina del Siglo XXI; ya es difícil para mi entender lo que es la Medicina hoy, más prudente me parece referir una visión de dónde venimos y expresar la voluntad de guiar de algún modo nuestro destino más próximo ya que abandonado al curso actual se dirige a la desaparición de una medicina de logros enorme-mente gratificantes para médicos y pacientes sustituida por una medicina preferentemente gratificante para inversores y con suerte para epidemiólogos e instrumentistas.

Preocupados por un progreso incesante interpretamos que ese progreso era producto de la innovación, una suerte de apoptosis cultural en la que todo va desapareciendo para ser reemplazado por algo nuevo. La innovación tiene dos vertientes: una es descubrir un nuevo significado de lo viejo o visualizar lo hasta entonces oculto al conocimiento. Se trata de develar los misterios de la naturaleza.

La otra vertiente es la introducción de elementos nuevos, es el invento, la creación del hombre que junto con el arte constituyen su cultura.

Descubrimientos e inventos se han ido multiplicando y alimentando mutuamente pero entre ambos hay una diferencia sustancial.

Los descubrimientos pretenden una validez de eternidad, ya que su objeto es preexistente, aunque su interpretación y significado caducaran ante nuevos descubrimientos.

Los inventos aspiran solo a tener una duración que permita la recuperación de la inversión que demandaron agregando una renta cuya magnitud se intentará maximizar.

La carrera de los descubrimientos en ciencia era sobre todo una carrera por el honor, el prestigio y la lucha contra el olvido, aspiración de bronce.

La carrera del invento solo aspira a satisfacer la recuperación y la renta de la inversión, aspiración de oro más que de bronce, aunque esto no es óbice para que su logro pueda beneficiar a toda la humanidad.

El descubrimiento aspira a la mayor comprensión, el invento aspira a la mayor utilidad, mayor beneficio particular para el consumidor del invento y mayor utilidad económica para el productor.

Algo más, el invento puede ser algo nuevo que se incorpora a la realidad pero también algo nuevo que se incorpora a la ficción; y una ficción que se hace pasar por realidad es un fraude. De hecho cuando decimos que lo está inventando habitualmente nos referimos a que creemos que se trata de algo falso.

En cambio el descubrimiento es tal si es verdadero, si es falso no es descubrimiento. El invento puede ser verdadero o falso.

Por otra parte, la magnitud de la inversión para los descubrimientos ha hecho que~ los investigadores se sientan presionados para pensar en las eventuales aplicaciones rentables de sus logros para obtener la financiación necesaria para su investigación. 

La innovación es la base del progreso pero también lo es de la economía. La diferencia estriba en que para que la innovación sea progreso debe ser, como el descubrimiento, verdadera. En cambio en la economía la innovación solo requiere ser nueva.

En el progreso lo nuevo era necesario; en la economía lo nuevo puede ser completamente superfluo.

Lo necesario es público y su provisión requiere equidad. Pero lo superfluo es privado y se basa en una pasión por lo nuevo. Esta pasión desemboca fácilmente en adicción y cuando es una forma de vida define a la frivolidad. La explotación de esa adicción por la novedad es quizás el motor más importante de la economía. De esto tenemos experiencia en nuestro país, donde la frivolidad estimulo la economía y destrozo la equidad, distraídos por lo superfluo nadie se ocupó de lo necesario.

La obsolescencia de los productos tecnológicos se acelera y la competencia por el mercado se convierte en una carrera alocada en la que resulta difícil distinguir el invento que satisface una necesidad del que solo es un fraude, una emisión de virtudes falsas en las que se logra no decir la verdad sin mentir.

Los médicos estamos asistiendo a la economización de la Medicina. Lo cierto es que no asistimos como meros espectadores sino que actuamos en ella y esta actuación no es nada simple si se recuerda que lo hacemos dirigidos por empresarios de la salud, agentes de la industria médica, sociedades científicas y de certificación, las exigencias de los pacientes, por nuestras propias necesidades y hasta por autoridades gubernamentales incompetentes.

Hace 60 años la Medicina como arte adquiría el impulso de la medicina científica, el diletantismo científico se convertía en profesionalismo. Como en cualquier otra actividad esto significo mayor eficacia, mayor responsabilidad y mayor eficiencia pero también menor deleite y mayor codicia.

Hace 40 años la ciencia se economizo. La profundización del conocimiento y la extensión de las experiencias para obtener conclusiones estadísticamente valederas encarecieron las investigaciones. El costo de las investigaciones exigió inversiones cuantiosas y a las inversiones cuantiosas hay que asegurarles una renta apropiada. Hace 30 años se, generalizo que los trabajos científicos comenzaran a mostrar conflictos de intereses y los conflictos de intereses comenzaron a multiplicarse. Gran número de trabajos han pasado a ser financiados y hasta sugeridos, cuando no encargados, por la industria médica. El resultado es que la dependencia económica de los investigadores puede hacer sospechosas las conclusiones de esos trabajos.

Los árbitros de las revistas que aceptaran su publicación también pueden tener relación económica con la industria que ha financiado el trabajo y finalmente la revista que publica el trabajo se edita con avisos publicitarios que también constituye un conflicto de intereses, sin hablar de los congresos médicos que muy probablemente dejarían de existir sin el aporte de la industria médica.

Seguramente en el futuro en todos los artículos científicos se confesaran estos conflictos de intereses. Los que leemos los trabajos habremos de convertirnos en confesores. Mi duda es si tendremos capacidad para juzgar la veracidad y validez de los trabajos y si nosotros, los lectores mismos, no estaremos afectados por esos conflictos de intereses.

Pero este no es el único problema para comprender lo que leeremos. Hace 50 años algunas revistas no aceptaban más de 3 autores para un trabajo; la idea era evitar que figuraran autores “obligados”. Hoy el New England Journal of Medicine ya acepta 12 autores, y pronto aceptara más, porque la complejidad de los trabajos los hace imposible para pocos autores. En la revista Medicine he contactado 18 autores. ¿Cómo será posible que un lector único pueda juzgar el trabajo? En medio de esta tormenta médica los médicos nos hacemos conscientes de nuestra imposibilidad de satisfacer nuestra ansiedad de saber por un conocimiento que crece y se renueva con una velocidad que los hace inalcanzable. Se hace patente la imposibilidad de satisfacer las necesidades de nuestros pacientes porque se demanda ha sido exacerbada y no realista o porque aun siendo realista no contamos con los recursos y el tiempo requeridos y, sobre todo porque no contamos con los conocimientos necesarios. Se hace patente también nuestra imposibilidad de satisfacer Muestras propias necesidades y las de nuestras familias. Las exigencias externas y las ~ internalizadas constituyen en su conjunto lo que lie llamado el acoso a los médicos.

La cita que aquí corresponde es “en medio de las oscuridad es mejor prender un fósforo que maldecir”.

Prender un fósforo en la tormenta no es fácil pero cabe el intento.

La carrera de innovaciones en la industria está elevando los costos médicos no solo por las necesidades de las inversiones para las nuevas tecnologías sino también para la demostración estadística de las virtudes. El costo medico también se incrementa por una supuesta necesidad de diagnósticos precoces que requieren la aplicación masiva de técnicas costosas y la supuesta necesidad de especialidades más limitadas que multiplican las consultas. Esto último con la supuesta intención de reducir los errores científicos sin percibir que se multiplican los errores administrativos y los errores emocionales en las decisiones por la multiplicidad de relaciones paciente- médicos que se hacen más fugaces.

Por momentos pareciera que la solución fuera una desaceleración de las innovaciones. El problema es tanto; como desacelerar la innovación sin detener el progreso y sin exponerse a la indefensión frente a los que no desaceleran como también de que manera acelerar nuestra capacidad de adquirir conocimientos al mismo tiempo que lo haga nuestra capacidad de comprensión y de valoración. Pareciera entonces que es más fácil exigir a los médicos acelerar sus capacidades que exigir a la industria que desacelere sus innovaciones.

Los médicos hemos acelerado nuestras capacidades especializándonos, subespecializandonos, y hasta recontraespecializandonos, pero eso no ha hecho más que acelerar nuestros problemas. Hemos incorporado recursos informáticos, pero tratando de vencer tiempos y distancias nos hemos expuesto al riesgo de convertir nuestro cerebro y nuestras computadoras en crédulos basureros informáticos sin capacidad crítica. Mientras tanto los clínicos se han convertido en nuevos cartoneros tratando de encontrar materia reciclable para usar con sus pacientes.

¿Qué hemos hecho para aumentar nuestra capacidad de valoración y comprensión?

Poco y nada.

La medicina es una actividad cultural, esto significa una creación del hombre y, para ser más precisos, una creación de su cerebro. El cerebro en sus creaciones establece reglas racionales y empíricas que interactúan, se corrigen y se complementan.

A los clínicos les resultara más fácil reconocer las reglas éticas, las de obtención de información en las anamnesis y en el examen físico, la de los objetivos terapéuticos y la obtención de adherencia por parte de los pacientes y la información pronostica. Diría que, en Medicina, ese es un lenguaje nativo.

A los especialistas les resultara más fácil el conocimiento bioquímico, biofísico, microscópico, molecular y genético y el dominio de técnicas y destrezas. Este es un lenguaje que si bien no es nativo se aprende fácilmente en la adolescencia médica, quizás en los primeros 5 años de posgrado. Cuando se pretende aprender nuevos lenguajes después de ese periodo las dificultades se incrementan.

La innovación en medicina se ha acelerado de tal manera que los médicos están obligados a renovar y actualizar sus conocimientos cada 5 años y así lo han reconocido las entidades certificantes organizando sistemas de recertificación periódica. El esfuerzo individual que se exige parece enorme si los requerimientos no se bastardean en puras formalidades.

La medicina no podrá mas ser una tarea individual. Se trata simplemente de extender a la consulta las virtudes de la fertilización cruzada intelectual y emocional con los colegas y con todo el personal que aprendimos a gozar para atender a los pacientes en la internación hospitalaria.

Quizá todo esto resulte insuficiente si la industria sigue una alocada carrera de innovaciones. La obsolescencia tecnológica será comparable a un envejecimiento precoz que impedirá gozar los beneficios de la existencia.

Me parece inevitable, en defensa del bien público y de la equidad, que se establezca algún control sobre la información de novedades de utilidad no probada y sobre la incorporación de medicamentos o técnicas que no mejoran las ya existentes.

El problema es cómo realizar el control sin constituir un obstáculo al progreso.

Recientemente, en Canadá, se ha planteado una forma de peaje moral para las innovaciones en biotecnología y se propone la formación de comités constituidos en la oficina de patentes. Sería una forma de desincentivar patentar técnicas que puedan considerarse que provocan daño o inequidad social.

De lo que se trata es de visualizar el invento como un logro social sin desincentivar a los innovadores.

La patente, que exclusiviza la explotación y el éxito comercial debe someterse a alguna suerte de control que proteja a la sociedad para que sus recursos no sean absorbidos en el remolino de los superfluos.

Hay también un aspecto económico de lo médicamente superfluo por no constituir una real innovación sino una duplicación. En una economía de libre mercado esta duplicación tiende a reducir los precios gracias a la competencia. Obtener los mismos beneficios a menor costo contribuiría a reducir los costos de salud. Esto requeriría una información médica permanente de los costos relativos de drogas de efectos comparables, lo que en la actualidad no ocurre.

Una nueva influencia en el ejercicio de la medicina son los medios masivos de comunicación convertidos en verdaderos templos de la innovación cuyos sacerdotes, los periodistas y en especial los periodistas médicos, se han convertido en predicadores de la medicina en la tierra. La información médica sin control ni responsabilidad se convierte así en una forma de satisfacer la adicción a la novedad y estimular su demanda.

El complejo médico-industrial no satisfecho con una intermediación médica voluntaria ha desarrollado la promoción directa al consumidor, el paciente o aspirante a serlo, mediante publicidad muchas veces simulando información periodística. El resultado es una creciente demanda de los pacientes que someten al médico a tomar decisiones más emocionales que racionales. Este es un problema complejo ya que será difícil limitar el 4Q poder. Se me ha ocurrido que entidades medicas responsables tuvieran espacio con una suerte de “derecho a réplica” para aclarar la validez de las informaciones que se suministran. Esta no es una labor fácil y debiera ser compensada económicamente al funcionar como una defensa del consumidor.

Hace 150 años Rudolf Virchow, cuyo nombre no era familiar cuando estudiábamos patología, un Pope de la Medicina del siglo XIX, sostenía ya entonces que si la medicina pretendía lograr sus ideales debía penetrar en la política y en la economía. Hoy estamos chocando con esa realidad. Virchow se equivocó mucho al no apoyar a Semmelweis en su teoría de la sepsis pero no parece haberse equivocado en lo que la política y la economía podrían hacer con la Medicina.

Algo más debemos destacar; la medicina es también un arte y como tal debe mostrar el atributo, como todo arte, que la innovación no provoca la obsolescencia de lo que fue arte verdadero. Arte verdadero en medicina será siempre comprender y ayudar al prójimo que sufre y para esto no hay obsolescencia.

Es claro que a la ciencia le interesa fundamentalmente la exactitud, esto es la verdad que es pasible de medición y su grado de probabilidad previsible o predictibilidad.

Es claro también que al individuo y a la sociedad le debiera interesar sobre todo lo importante.

La medicina que es ciencia y arte que se aplica a individuos ha puesto cada vez más énfasis en la exactitud y de ahí la corriente de medicina basada en la evidencia. El olvidarse de lo importante le ha valido, por momentos, a esa medicina, el mote de cientificista.

El problema es que la evidencia puede ser de trivialidades, de objetivos irrelevantes o de costos totalmente desproporcionados a los beneficios.

Debe reconocerse que la capacidad de la sociedad de reconocer lo importante y diferenciarlo de los trivial e intrascendente esta socavada por intereses de mercado que simplemente quieren convertir a la población en consumidores masivos de las ofertas de salud. Esto se consigue con afirmaciones falsas o aun verdaderas pero sin la significación que una lectura ingenua otorga. Se puede afirmar, por ejemplo, que un tratamiento disminuye el riesgo de una complicación un 50 % sin aclarar que esa complicación tenía una probabilidad de ocurrencia del 2% y que se ha reducido a 1%. Esto en realidad significa que solo se ha beneficiado a 1 de cada mil pacientes tratados.

El peligro a la vista es que lo importante se pierda en la selva de lo irrelevante y que lo irrelevante consuma todas las energías

Se hace necesario definir qué es lo importante para el individuo y para la sociedad y que la innovación es fundamental para el progreso pero la novedad resultante puede no ser ni siquiera importante.

Es importante para que se cumplan principios de equidad que los beneficios de la medicina estén al alcance de todos o sea previsible que estará al alcance de todos en el futuro aunque no lo esté inicialmente.

Para los pacientes es importante conservarse sanos, curar o mejorar dolencias, vivir lo mas posible con la mejor calidad de vida a su alcance y prevenir enfermedades que amenacen la sobrevida o molestias futuras que afecten su calidad de vida.

Conservarse sano está en el ámbito de la higiene, v la salud implica aceptar un envejecimiento normal para expectativas razonables. Esta meta parece hoy superada por la búsqueda de ideales de perfección. Perfección es mantener aspecto y capacidades juveniles y a la moda. La medicina ha encontrado en esta ambición un nuevo nicho para aliviar este sufrimiento contemporáneo de no cumplir con los ideales de la perfección

El rejuvenecimiento pertenece al ámbito de la cosmética aunque utilice herramientas médicas que por otra parte nunca han demostrado esta virtud en otra cosa que en la apariencia.

La cosmética puede no ser importante para el medico pero puede serlo para el paciente. El problema médico en este caso es influir para que veleidades cosméticas no se prioricen más que los principios de salud de sobrevida y calidad de vida.

Pueden convertirse en veleidades cosméticas resolver hallazgos incidentales y quizás muchos de los pretendidos riesgos de escasa significación estadística o cuyo control insume un costo económico o de riesgos desproporcionado a los beneficios probables.

Los beneficios probables se deben referir a aumentos de sobrevida y a la mejoría o supresión de limitaciones en la calidad de vida. No pueden considerarse beneficios la simple normalización de parámetros alterados que no mejoran las probabilidades de sobrevida o la calidad de vida.

Aunque alargar a sobrevida parezca siempre importante esa importancia se debe valorar cuantitativa y cualitativamente.

Obtener una mayor sobrevida de pocos días o retardar la aparición de enfermedad coronaria por corto tiempo en pacientes hipercolesterolemicos sin enfermedad coronaria detectada con el tratamiento con estatinas aun cuando normalice los niveles plasmáticos de colesterol no parece un objetivo razonable. 

La medicina basada en la importancia coloca al médico en la situación de tener que contestar las siguientes preguntas:

     1) ¿Qué probabilidades existen que una indicación diagnostica o terapéutica contribuya a mejorar la sobrevida o la calidad de vida de un paciente y que probabilidad que las empeore? ¿He calificado la indicación en su capacidad probabilística de beneficiar y perjudicar y he calculado el costo económico de ese beneficio?

     2) ¿He elegido adecuadamente el momento cronológico de la indicación?; ¿estoy previniendo la aparición de una enfermedad o su progresión a etapas más avanzadas?; ¿cuál es el momento adecuado? Seguramente el momento adecuado es antes que sea tarde; es tarde cuando el evento que se quiere prevenir ha tenido ya consecuencias irreversibles como la muerte o la invalidez. ¿Cómo se sabe que será tarde? Esta respuesta la da el conocimiento del pronóstico y este pronóstico puede ser de certeza o casi certeza o simplemente de distinto grado de probabilidad que la ciencia médica debe cuantificar. Como los tratamientos son verdaderas declaraciones de guerra a las amenazas de las enfermedades o riesgos les podría caber las definiciones de preventivas o “preemptivas”, según el pronóstico sea de probabilidad o de certeza respectivamente. La indicación del tratamiento preemptivo es indiscutible y debe ser inmediato. La indicación del tratamiento preventivo tiene un variable periodo de antelación cuyo margen se conoce o se puede conocer. Los resultados de los tratamientos preventivos permiten decidir la conveniencia o no de las detecciones precoces y la conveniencia o no de los programas para diagnostico precoz a partir de qué momento y hasta cuándo.

     3) Finalmente es importante que el costo económico para el mismo resultado sea el menor posible. ¿Se han minimizado los tratamientos a la dosis y duración indispensables? ¿Se ha utilizado la droga del menor costo que cumpla los objetivos médicos?

¿Qué es lo importante? La importancia coloca un hecho o una información en una ubicación prioritaria con respecto a los que le siguen o anteceden en una tabla que consideramos de valores. El valor se refiere a la cantidad y calidad de la información que ese hecho o la información propiamente dicha proveen. 

Lo importante se mide por las consecuencias de su carencia o su posesión

La importancia de la salud se mide por las consecuencias de la enfermedad, la importancia del dinero por las consecuencias de su carencia absoluta o relativa. La importancia del humor se mide por la capacidad de aceptar los distintos enfoques posibles de la realidad, etc.

La importancia en medicina se mide por la trascendencia para la sobrevida y la calidad de vida. Esta trascendencia es la que da sustento a las decisiones y estas decisiones dependen de la frecuencia o probabilidad de modificar esta trascendencia y de la magnitud del cambio que se obtiene y del precio económico y de bienestar al que ese objetivo se alcanza.

Las evidencias demostrativas cuantificadas en el proceso de investigación dan las bases cuantitativas. Es fundamental que los resultados sean correctos y las conclusiones racionales pero eso no garantiza la trascendencia o importancia.

La evidencia demostrativa sustento de la medicina científica resulta también por su ausencia en las medicinas alternativas, el mayor argumento contra la pretensión de estas últimas de ser científicas y veraces.

¿Es importante padecer un cáncer que no matara ni invalidara al paciente antes que otras causas de muerte e invalidez? ¿Es racional pretender diagnosticar precozmente este cáncer e instalar programas de rastrillaje de este cáncer? Estas son preguntas que deben contestar quienes enfrenten el problema del cáncer de próstata. Por ahora es claro que la respuesta es negativa.

Es importante prolongar la sobrevida, pero ¿cuánto tiempo?, ¿a qué edad?, ¿en qué condiciones?, ¿con que consecuencias?, ¿a qué precio de sacrificio económico y de calidad de vida del mismo paciente y su entorno?.

Las decisiones afectan al mundo de la enfermedad pero sobre todo al mundo del enfermo y su entorno.

Una aproximación a esta medicina basada en la importancia seria dar una calificación de la importancia asistencial de los recursos y procedimientos diagnósticos y terapéuticos.